医保付费机制改革将重塑“医”、“药”价值观
杨昌顺
“看病贵”、“看病难”是由于一系列原因导致“医”、“药”价值观扭曲所致，纵观新医改方案，笔者看到了这样一个价值观返正的曙光。
新医改方案中，明确了医保制度改革的方向：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》中，进一步提出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”。这样，就可以预测，在未来三到五年内，当前扭曲的“医”、“药”价值观将得以“拨乱反正”。
当前，医生看病越多，收益越高；看的病越重，收益越高；卖的药越多，收益越高；卖的药越贵，收益越高；检查越多，收益越高；收费高的项目做得越多，收益越高。例如，大部分孕妇都去剖腹产，而不顺产，剖腹产收费高嘛；又如，常有人用抗生素用到霉菌感染，又用抗霉菌的药来治疗......
“按人头付费”、“按病种付费”是新医改触及“医”、“药”核心问题极其重要的一点。“按人头付费”也称“按人头定额支付”。它是指医疗保险经办机构按合同规定的时间（一月、一季或一年内），根据定点医疗机构服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付给供方一笔固定的医疗服务费用，在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。“按病种付费”又称“按诊断相关分类定额预付”（DRGS），是根据国际疾病分类法ICD—9—CM（ICD—9临床修订版），将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归、治疗效果等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有关合并症、并发症分为几级，对每一组不同的级别都制定相应的标准支付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向定点医疗机构支付完毕。
执行“按人头付费”、“按病种付费”之后，医院及医生将会发现：辖区服务的人越少得病，收入越高；患病之后越快治好，收入越高；用的药越便宜，收入越高；自疗者（能不开药的就尽量让患者休息、喝水、饮食等方式自疗）越多，收入越高；不必要的检查越少，收入越高；服务态度越好，收入越高……
总之，大家得病越少、病得越轻、就医感受越好，医院与医生收入越高。如此，“医”、“药”的许多顽疾将不药而愈，其价值观自动返正，医生将变成真正的白衣天使，变成人民健康的守护神。而药品营销，也将随着医生价值观的改变而改变，带金销售等不正当营销方式也将逐渐淡出历史舞台。
2009年5月媒体对重庆黔江区的医改有两篇报道，这也是新医改方案颁布后，首次见诸报端的相关实施案例：《门诊付费按人头村医不再大处方》、《“按人头付费”缓解农民看病难题》。前者主要讲述门诊按照人头付费之后，医生为了尽可能结余“人头费”，不再给村民开大处方，而自己的收入也提高了三成；后者主要讲述，医生为了尽可能结余“人头费”，熬了一大锅药，站在村头让村民免费喝，该医生讲：“春天温差大，容易患流感。”……
这景象很容易让人联想到两千多年前《黄帝内经》的“上医治未病”，又令人感叹孙思邈“大医精诚”终于有希望重新蔚然于神州：“见彼苦恼，若已有之，深心凄怆，勿避险恶，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医”。
亚当·斯密在《国富论》提出了“无形之手”的理论：一个“只盘算他自己的得益”的个人“受一只看不见的手”指引，去达到一个同他的盘算不相干的目的。对于社会来说，同他的盘算不相干并不总是坏事。他在追求自己利益的同时促进社会的利益，常常比他实在想促进时还更有效果。医保付费机制改革，其妙即此，充分运用了亚当·斯密的理论，让医生在为自己逐利的同时，真正在为人民大众创造健康财富，这样一种“趋利性”是正当的，是应该的，也是应受到鼓励的
中国医改问题，核心也在于如何将市场“无形之手”与政府“有形之手”同时发挥作用，引导“医”、“药”价值观积极回归。在医保支付机制改革中，可以看到，这两只手正在合掌为一：政府的投入及其方向，与买方（即医保，患者团购医疗服务的代表）对患者利益的彻底代言，二者正在趋于协调，可以预见，医改试点的三五年内，医患关系必将重新渐归于和谐，再假日时日，医药行业必将重新得到人们的认可，并发自内心尊崇。
该文为《成长》杂志专栏文章
杨昌顺 http://ycs.chinavalue.net
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