2．建立覆盖城乡居民、多层次的医疗保障体系。我国医疗保障体系存在的主要问题：一是城乡分割，不能一视同仁地对待城镇居民和农村居民，公平性很不够；二是制度设计过于复杂，制度的弹性和适应性差，管理和运行成本却非常高；三是覆盖面太窄，真正意义上的保障对象不到全体国民的1/5。尤其是，医疗卫生体制不完善，医疗费用增长过快，医疗服务的效率和质量不能令人满意，在很大程度上影响了医疗保障制度的绩效。解决农民工的医疗保障问题，也必须结合城乡医疗保障体系建设统筹考虑，不能再任由各地建立起“五花八门”的各式制度来，以免造成地区之间、城乡之间的制度不统一、政策难衔接和待遇差异大等问题。
我国在搞医疗保障制度改革时，借鉴了德国等国的经验搞社会医疗保险，借鉴新加坡的经验搞个人账户。不能说这些做法没有道理。但我们认为，更应该借鉴泰国等发展中国家的经验，打破城乡界限，搞城乡统一的、广覆盖的多层次医疗保障体系。具体由四个层次构成：
第一层次是医疗保险。属社会保险，由政府主办，立法强制在企事业单位推行。现有的城镇职工医疗保险制度大致可以，但政策还要完善，可考虑通过改革逐步取消个人账户。农民工可直接参保，执行同等政策，缴纳同等费用，享受同等待遇。医疗保险基金是现收现付制，因不涉及保险待遇积累和转移，从制度上讲让农民工直接参保是没有任何难度的。但参保“门槛”比较高，缴费的负担比较重，且农民工作为一个年轻的群体，这样，应允许农民工选择第二层次。
第二层次是合作医疗。其制度属性介于社会保险和社会互助之间，由政府主办，覆盖第一层次覆盖不到的城乡居民，自愿选择性参加。可以在现有的农村新型合作医疗制度的基础上略加改造而成。要扩大覆盖面，城乡居民均可自愿选择参加。参加以家庭为单位，以人头计算所缴费用。要提高保障待遇水平，现阶段每人每年的保费可按100元左右起步，个人缴纳一部分、政府补贴一部分。参保家庭的每个成员均可领取一张“合作医疗卡”，患者可持卡到公办医疗机构就医，再由政府经办机构与公办医疗机构结算。门诊费用和住院费用均可报销，但每年每卡的报销费用应设定一个上限。超出上限部分，可申请第四层次社会医疗救助。
第三层次是免费（公费）医疗。福利性保障项目，资金由财政负担。享受对象为公务员、军人、大中小学生等特定人群。
第四层次是医疗救助。属于社会救助，覆盖城乡全体居民，资金由财政负担。给少数患者、少数病种的巨额医疗费以一定比例的补助。
为控制医疗费用过快增长，四个层次都要引入“共付机制”，即每报销1元医疗费，个人需要自负一定比例（通常为20％－30％）。在所有控制医疗费用过快增长的手段里，共付机制是最为有效的。
多层次医疗保障体系能够健康运行的基本前提，是有一个廉价、高效的医疗卫生服务体系。因此，要坚定不移地推进医疗卫生体制改革。
3．建立城乡统一的居民最低生活保障制度。现在，全国城市“低保”制度已经建立，运行良好。各级财政每年用约200亿元的支出，保障了约2000万城镇贫困人口。这是我国社会保障制度建设中最为成功的实践，也是一项德政工程。目前全国有近一半的省份建立了农村“低保”。从现实看，在全国建立农村“低保”的条件已经成熟。我国现在单是中央财政每年收入就超过3万亿元，各级财政拿出300亿元左右解决约3000万农村贫困人口的温饱问题应该不存在问题。实际上，只需要把现有的扶贫、“五保”、“送温暖”等方面的资金整合一下、集中使用就可以了，几乎不需要新增多少财政支出。但显然没有必要搞城乡两套“低保”制度，那样不但体制不顺，管理成本也太高。可以按照城乡不同生活指数的固定比例确定“低保”待遇，使农村“低保”水平适当低于城市就可以了。农民工在城市如果失业了，可以享受失业保险待遇；但要享受“低保”待遇，则必须回到家乡户籍所在地，按有关规定执行。
此外，失业保险、工伤保险等制度可不作大的改革，现在就完全有条件将农民工直接纳入。生育保险制度本身有待改革，单设这个制度似乎没有必要，可考虑直接并入医疗保险制度。现阶段直接将农民工纳入生育保险制度是不合适的。
注：本文作于2007年6月
