新医改“有限零差率”设想

杨昌顺 原创 | 2010-06-01 10:05 | 投票
  

  鉴于“零差率”政策在实施中的困难,笔者建议,2010~2015年,由实施“零差率”改为实施“有限零差率”。医疗机构仅仅取消基本药物目录产品15%加成,非基本药物按照“差别差率”继续加成。

  医改启动多年,大家一致认为要破除“以药养医”,于是,最简单、最直观的办法就是逐步取消“药品加成”,也就是出台“零差率”政策并实施。从近期各层面反馈的信息及媒体报道来看,“零差率”遭遇执行难。由此,笔者提出医改应实施“有限零差率”。

                                 

   “零差率”本意

  以解决医药领域存在的问题为出发点,应该说,制定“零差率”政策的本意是好的,看起来也是比较容易实施的:

  1.缓解“看病贵”

  通过逐步实施“零差率”,直接让老百姓感受到药价便宜了。

  2.减少加价环节

  一直以来,高层和媒体都认为“看病贵”是由于“药价贵”,而“药价贵”是由“层层加价”导致的。因此,医院作为政府可“掌控”的部分,就该取消加价。

  3.破除“以药养医”

  许多弊病在于医院卖药赚钱,“零差率”似乎可以解决这个问题。

  4.遏制“大处方”

  通过基本药物的广泛使用,试图遏制“大处方”。

                                 

   “零差率”现状

  2008年底,深圳选择3地作为公立医院实施“零差率”的试点,未果;2010年开始的公立医院改革试点,媒体将报道重点都放在了要实施“零差率”上;2009年开始的30%区域实施基本药物制度,到2010年要完成60%,基药完全执行“零差率”。政策在实施过程中,出现了意想不到的问题:

  1.基层“少药”

  城市社区卫生服务中心一般有1000多种药品,农村卫生院也会有几百种,全部配备基本药物,其他药物逐步下架,这样就导致许多本来在用的药,患者不得不去上一级医院或者药店购买。

  2.基层“缺医”

  基层本来就缺少合格的医生,执行基本药物“零差率”后,财政补助不足或不及时,使得主要靠药维持运转的基层医疗机构医生看病的积极性进一步下降。

  3.增加新的医患矛盾

  基层医生缺乏看病积极性,必然导致服务质量下降和服务反应性降低,患者需要的药买不到,增加了麻烦,新的医患矛盾由此产生。

  4.“零差率”也是变形的药品降价

  近10年来,发改委进行了20多轮大降价,各地招标一直在拼命压价,大家都把降价作为医改的政绩在炫耀,而“看病贵”的问题始终没有明显缓解。取消15%加成,只是另一种形式的降价而已,医生非常容易通过换用价格更高的产品,使得这种降价毫无作用。

  5.无法降低公立医院趋利性

  “零差率”不代表医院不赚钱,取消15%加成的亏空由政府补助,这只是说这部分钱由患者和医保支付转化为由政府财政补助,医院仍然在“加成”,加价环节并没有减少。

  6.无益于降低医生趋利性

  由于医药产品的极端同质化,医生的处方权成为药企全力以赴争夺的目标,而营销手段匮乏,使得不正当竞争盛行,“零差率”完全没有触及这种竞争的实质。

                                 

  宜实施“有限零差率”

  鉴于“零差率”政策在实施中的有限作用和困难,笔者建议,2010~2015年,由实施“零差率”改为实施“有限零差率”。“有限零差率”是指在医疗机构仅仅取消基本药物目录产品15%加成,非基本药物按照“差别差率”继续加成。“差别差率”是指零售价格较低的药品允许高比率加成,零售价格较高的药品则按照低比率加成。

  1.基层医疗机构药物配备:基本药物∶非基本药物≥50%∶50%,使用金额比例:基本药物∶非基本药物≥50%∶50%;二、三级公立医院药物配备:基本药物∶非基本药物≥20%∶80%,使用金额比例方面:基本药物∶非基本药物≥20%∶80%。

  2.基本药物按现有政策实施“零差率”,差额部分由政府补助,采用预付制,月底结算,多退少补。

  3.非基本药物按照“差别差率”加成。具体规定如下:

  零售价医院进价加价率

  0-15不限<200%

  15-30不限<100%

  30-50中标价<15%

  50-100中标价<10%

  100-200中标价<8%

  200以上中标价<5%

                                 

  “有限零差率”相关说明

  1.任何区域都有一定的药品使用习惯,当前基药目录由各省增补确定,会忽视相当比例的患者及医生的用药习惯,造成“少药”现象。因此,在基药制度实施初期,应该允许相当比例的非基本药物存在,这个期限应该不少于5年,在5年之后,可以逐步减少非基本药物。

  2.由于担心政府不能及时足额支付差额补助,使得基药实施遭遇观望、犹疑,因此,建议制定政府补助预付机制,彻底打消基层顾虑。

  3.之所以在基层医疗机构允许相当比例的非基本药物,而且还要允许加成,目的在于减轻政府财政负担,减少改革阻力。

  4.“差别差率”政策将有力引导医院采购低价药。

  5.根据说明书,服用时间超过一周,零售价在30元以下的药品可不再参与招标,医疗机构可以自由与企业谈判采购价格,在不超过国家零售价的情况下,自由确定加价率。零售价格已经很低的药品,再参加药品招标进一步压价,没有任何意义,压得再低,消费者也得不到太多好处,反而会打击生产企业的积极性,造成廉价药脱销,影响患者治病之需。同时也能减轻政府投入压力,减少医改阻力。

  最后,还有一点必须加以说明,关于药品政策,怎么设计都是权益之计,解决“看病难”、“看病贵”的根本办法在于改变公立医院的体制;体制不变,国家投入再多也难以取得良好的效果。

                                  (作者系今辰药业市场总监)

  

  

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