摘 要：县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而补偿机制是我国县级公立医院改革的切入点。梳理西方国家公立医院补偿机制的改革现状和发展趋势，为我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择提供借鉴。对比我国县级公立医院补偿机制改革的理论路线和政策选择，为我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择寻找出路。
关键词：县级公立医院，长效补偿机制，路径选择
县级公立医院（County-level public hospital）是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头。在城市公立医院改革招致重重挑战的情况下，县级公立医院将成为我国公立医院改革的突破口。2010年卫生部在陕西子长县召开全国县医院改革发展座谈会，表明了我国公立医院改革将转战县级公立医院的政策意图，并以陕西子长县医院改革为样板推进全国县级公立医院改革的政策思路。随后，《2011年公立医院改革试点工作安排》（2011）（国办发〔2011〕10号）提出了“优先发展县医院”的战略思想，并提出了“推进县级医院综合改革”的初步设想。2012年3月发布的《十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和2012年的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）中明确，公立医院改革要以“县级医院为重点”，将选择300个左右的县（市）开展县级医院综合改革试点。2012年6月7日国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），正式启动县级公立医院综合改革试点。至此，一条“由下到上”及“由农村夺取城市”的公立医院改革道路横空出世。由于县级公立医院改革仍处于探索阶段，笔者主要从“逆向思维”的角度对县级公立医院补偿机制改革的相关政策予以评价，并提出基于主观认识的粗略设想，以供学术探讨和决策参考。
1 国外公立医院补偿机制的现状和趋势
1.1 国外公立医院补偿机制改革的现状
公立医院补偿机制不仅是公立医院医疗卫生成本的弥补机制，也是人民群众医疗卫生费用的分担机制。所以，公立医院补偿机制的合理性和完善度不仅关系到公立医院公益性的维护，也关系到医务人员积极性的调动。各国均力图通过建构合理而有效的公立医院补偿机制实现医患双方合法利益的激励相容。公立医院补偿机制主要包括补偿结构（谁补偿）、补偿对象（补偿什么）、补偿数量（补偿依据）及补偿方式（如何补偿）、补偿功能五个方面。从国际经验看，公立医院的补偿机制因医疗卫生体制而不同。全民医疗服务（National Health Service）体制下的公立医院通常采用政府财政补偿为主的补偿机制；全民医疗保险（National Health Insurance）体制下的公立医院通常采用医疗保险筹资为主的补偿机制；在商业医疗保险体制下，有些公立医院主要采用政府财政投入为主的补偿机制（例如美国退伍军人医疗体系），有些公立医院主要采用保险筹资为主的补偿机制（例如美国为老人和穷人医疗体系）。尽管公立医院补偿机制因医疗卫生体制差别而异，但是随着公立医院补偿机制的改革，不同医疗卫生体制下的公立医院开始呈现“趋同”态势。一方面，全民免费医疗体制国家（以英国为例）在 “内部市场制”改革驱动下，公立医院的补偿机制从政府直接投入的补偿机制逐渐向政府直接投和政府购买服务的双重补偿机制转变：政府购买服务主要针对公立医院的日常运营（主要指以直接成本形式存在的医药卫生服务），政府直接投资主要针对公立医院资本投入（主要指以间接成本形式存在的基本建设、设备购置等；具有外部性特征的公共卫生、人才培养、科学研究等）。另一方面，全民医疗保险体制国家（以德国为例），在继续增强和优化公立医院日常运营的保险筹资补偿机制同时，开始加大对公立医院资本投资的财政补偿力度。于是，公立医院的补偿机制从保险筹资的补偿机制向政府财政投入和保险筹资的双重补偿机制转变。
1.2 国外公立医院补偿机制发展的趋势
两类医疗卫生体制国家的公立医院均从或供方补偿或需方补偿的单向补偿机制向供需双重补偿机制转型，体现了不同体制下公立医院补偿机制改革方向的趋同性。在商业医疗保险体制国家（例如美国），对公立医院的补偿机制改革呈现两种趋势，部分采取优化政府财政投入的方式改革公立医院补偿机制（如退伍军人医疗体系），部分采取将政府财政投入补偿机制向政府财政和保险筹资的双重补偿机制转变的方式改革公立医院补偿机制（如退老人和穷人医疗体系）。由此可见，供需双补的补偿机制已经成为国际公立医院补偿机制的主流模式。当然，国外公立医院补偿机制的改革不仅包括补偿结构和补偿对象的转变，还包括补偿数量的调整、补偿方式的变革及补偿功能的扩展。补偿数量方面，无论哪种医疗卫生体制国家，公立医院的收入来自政府的直接投入越来越少，而来自需方付费（包括英国的公立付费者和德国、美国的公立医疗保险）越来越多。补偿方式方面，无论那种医疗卫生体制国家，无论何种补偿结构及补偿对象，公立医院的补偿方式均从后付支付制向预付支付制转型，只是有些国家公立医院主要采用总额预付方式（例如加拿大），有些国家公立医院主要采用病种预付方式（例如德国和美国）。补偿功能方面，无论那种医疗卫生体制国家，都在扩展补偿机制对公立医院的功能，例如将补偿机制的功能从原先的成本补偿（对医院）和费用分担（对患者）功能向费用控制、服务管理、资源配置扩展。总之，尽管公立医院的补偿机制因体制而异，但是随着改革的推进不同体制的公立医院补偿机制开始突显“趋同性”：补偿结构上，单向补偿机制向双重补偿机制转变；补偿对象上，政府财政主要负责公立医院资本投资的补偿，医疗保险（包括公立付费者）主要负责公立医院日常运营的补偿；补偿数量上，医疗保险（公立付费者）替代政府直接投入成为公立医院收入的主要来源；补偿方式上，公立医院的补偿方式均从后付方式制向预付制方式升级；补偿功能上，公立医院补偿机制的功能设计均从传统的费用防控功能向现代的医疗管理功能转型。综上，由于各国公立医院存在“共性”，所以国外公立医院的补偿机制的变革“趋势”对我国公立医院补偿机制改革具有重要的启示意义和借鉴价值。我国县级公立医院改革不能以特殊国情为由或以中国特色为名排斥西方国家公立医院的先进管理制度。国际通行经验已经为我国县级公立医院改革提供了现成的“桥”，何必还要摸着石头过河呢？
2 我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择
