从2012年开始，中国确定了公立医院改革的第一任务，就是破除以药养医。而真正实现这一目标，仍然需要医院的门诊向社区、基层分流。中国医疗服务体系的问题，在于优质医疗资源乃至患者都过度地向三级医院集中，医疗资源分布不平衡，所有这些都指向现行医疗体制失衡的问题，因此建立分级诊疗、双向转诊制度还将是今后医改工作的重点。
最大问题不在政府投入不足
对中国的医改大家有切身感受应该说是这几年的声音比较响。实际上我们的医改从改革开放以后就一直在做，当然那时没有太具体的医改方案。上个世纪90年代伴随着国企改革，大约从1998年开始我们进行了医改，这次医改一个很大的工作就是把国有企业过去的劳保制度改成医疗保险制度。有一个报告讲这次医改基本不成功。
然后从2004年又开始讨论医改应该怎么走，中间讨论了四五年。在2009年出台了本轮医改的方案。这次医改不能说基本不成功或者失败，但是各种媒体包括中央电视台也以各种含蓄的方式表达了对这次医改的批评。也许我们会再来一次新的医改，但怎么走我们还不好把握。
其实中国相当一部分改革并不是说中央来制定一个方案，下面照着这个方案改。改革肯定是下面、基层、市场有了诉求，并且不断地有人向各个方向突破。今天我想和大家交流的有两个方面的含义，一个就是主动去探索的含义，另外一个更重要的含义实际上是想讲医改并不是设计出来的，而是社会发展到今天这个地步的客观要求。
我们探讨医改自然演化的路径是什么路径，由此我们也可以想到为什么过去两轮医改不成功。有我刚才讲方案设计存在的问题，我们让医院去追求经济利益，但是我们又有一些不恰当的管制使得它的行为发生扭曲。我们现在医疗行业已经半市场化，是以药养医，特别是器械和药品的回扣占大数。
2009年开始的这轮医改大的方向还是坚持市场经济的完善，但在很多方面则发生了一些逆转。比方说开始强调现在谁都说不清楚的"公益性",这个词大家听多了。我问在座的任何一个听众，我有99%的把握你说不出公益究竟是什么意思，它究竟是什么，它的政策含义是什么？现在好多人认为我们医疗卫生行业的一个很重要的问题是政府投入不足，而我本人不同意这个看法。中国医疗行业最大的问题肯定不在政府投入不足上，凡是用钱能解决的问题肯定不是问题。中国改革到今天，那些难题绝不是政府花钱就能解决的。凡是花钱能够解决的问题我们都解决了，现在的问题不是钱。换个说法，如果不进行体制性的改革，花再多的钱也没有用。
医疗服务是标准的私人产品
我们在判断一场改革在朝什么方向走的时候，首先要看大势是什么样的。从2004年到现在仍然存在着一个争论，那就是中国的医疗卫生体制该走向一个什么样的体制。泛泛地讲分成两种，一个叫政府主导体制。这个体制的基本建议是政府养医院、养医生、养医疗机构。当然现在没有人再主张所有的医院、医生、医疗机构都由政府养，就是说应该80%的医生、医院、医疗机构是由财政花钱养出来的。财政给医生发工资，财政给医院买设备盖大楼，然后医生为大家提供免费或者收费很低的医疗服务。比如说看一次病要花100元，大家掏20元就可以了，剩下的钱由财政掏。主张这个方向的往往以英国为例。
另外一个方向就是说市场派，主张大部分应该是民办营利性医疗机构或者是民办非营利性医疗机构。医生是自由职业者，就像我们的律师一样只要获得资格就可以当，可以干个体户或三五个人开一个合伙制的诊所。他也可以成为医院的雇员，这种模式在全世界有很多，比如说美国和日本、我们的台湾大多都是这个模式。
市场派的观点并不是说医院是民营为主体，老百姓看病完全自费。相对温和的市场派认为应该发展社会医疗保险，老百姓到医院看病要足额补偿医院的成本付出。但老百姓看病的钱80%由医保来替他支付，就是医院全额收费，但是费用中的80%由医保来支付。患者有选择医疗机构的自由，医生也有流动的自由。更激进的观点是认为政府应该设一个医疗救助，只为弱势群体提供最基本的医疗保障。就是说付不起医疗费的人，在生病住院的时候这个钱由医疗机构掏，医疗的质量和富人的差异不大，只是舒适度有所不同。在这之上的所有人群依靠商业医疗保险，这是一个激进的版本。这个版本所建立的体制有点类似于美国的体制，上面那个温和的版本建立体制很类似加拿大和我们台湾的体制。加拿大和台湾的体制是由政府建立的全面医保体制覆盖80%,商业医保空间不大。美国的是由政府建立的管老人和弱势群体的覆盖48%,剩下的全由商业医保来覆盖。
我讲了我们医改的两大方向以后，下面我是希望我们来客观地分析一下中国的医疗体制会向哪个方向走。我力图站在这样的一个角度：我们先不讲政府主导的体制好还是市场主导的体制好，我们要讲的是我们能走向哪个体制。这个世界上有很多的东西很好，但是你学不了得不到。我们每一个成年人，在成长的过程中应该印象深刻。所以我们最终会知道适合自己的、自己能学能做的才是最好的。
