医院甚于“招待所”
——医改系列评论之六
去年哈尔滨二医的天价医药费案闹得沸沸扬扬，似乎为“市场化医改失败”论提供了鲜活的证据。不过读了有关报道后，我问了一个问题：在一掷千金付天价买医疗服务的“顾客”没有得到医院善待的同时，他们的天价消费行为，是不是也损害了其他一般求诊患者呢？
我的问题，集中于天价消费行为的后果，而把支撑“天价消费”的收入来源是否正当、是否合法、是否靠公家报销等因素暂时隔开。我问，即使收入来路正当、不靠公费报销，那挥金如土、看来“离谱”的天价消费行为，会不会损害其他普通的消费者？
探查的到的结论，是四个字——“要看条件”。我写道，在“市场准入自由和方便，商业创新的自由和方便”的条件下，天价消费不容易损害他人。因为市场迫于竞争的压力，可以细分不同的消费层次，直到对每一个消费层次都提供物有所值的商品和服务。在此条件下，“有人在高级酒楼享用海鲜大餐，并不损害我在大排档里吃阳春面”。但是反过来，倘若行业准入的门槛过高、服务供不应求，就是另一回事了。
为此，我特别举出“招待所的市场之路”作为参照。招待所本是政府机构，过去按财政预算和招待标准执行“公务接待”任务。可是经济“搞活”之初，实际的公务招待标准屡屡超出财政预算许可的范围，逼得招待所面对一个尴尬的挑战：靠什么来对付超支日益严重的公务接待任务？
出路就是“允许招待所经商”。就是说，让原先“只认级别不认钱”的公务接待系统，变成“也认级别也认钱”的双轨制。要知道，那时中国的商品经济刚刚发端，一切与要素流动有关的服务一概严重短缺——出门难、吃饭难、住宿难，没有一样不难的。政府招待所遍布全国城镇要道，占尽地利之便，外加挥之不去的等级制神秘色彩，一朝对公众开放，不免生意滔滔。
总之，双轨制招待所的“商务模式”非常成功。它可以高价满足高端的市场需求，也可以获得财政以外的资源来弥补严重出超的公务接待。教条的理论家认为水火不相容的“行政”与“市场”两套制度，现在经由一个机制在招待所里完美相连：本来单凭政府财力难以维系的按等级分配享受的体制，由于对市场开放而获得了新的生机。
在这样半官半商的场所，优质饭菜和服务的提供，并不完全服从“出价高者得”的市场逻辑。由于卖家之间的竞争严重不足，所以无论买家怎样竞相“出价”，其实都要负担一部分对“公务招待成本”实施补贴的义务。比较起来，“出天价的”的客人还容易得到招待所的热情关注，因为他们招待所摆脱困境的贡献比较大；一般“平价消费”的客人呢？常常只好对不起了。反正只要供不应求，总有愿者上钩的。在这个招待所故事的另外一面，逻辑也很清楚，种种公务接待的超标准享受，无论当事人是否心知肚明，只要不是来自财政开支追加的补贴，就一定来自招待所对普通顾客的克扣。
对我来说，一个可靠的实例在手，稍加简化，就有助于举一反三、认知复杂的真实世界。所以读到读哈尔滨天价医药费案的报道，我的第一反应就是“这难道不正是一个招待所”吗？是呀，牌子都是“政府办”（“公立”是也），顾名思义都应该公益为本、为人民服务。可是，“公“字当头的组织，在内瓤里已经发生了一个变化，那就是部分“公费消费”——无论“公费招待”还是“公费医疗”——远不是正规的财政开支可以负担得起的。出路也一样，就是允许政府的招待所和公立医院开门经商、以商养“公”，以应付与财政能力脱节的公费需求急速增长的现实压力。
只有一点不同，也是上文讲过的，即公费医疗比之于公费吃喝，在量上大到难以比拟。以万元人民币计帐的大吃大喝，不是没有风闻，不过终究还不是那么多；可是万元一次的疾病检查和数万元一次的单项诊疗，听来却稀松平常。况且，后者事关健康生命，开支再大，一般人也不会望腐败那里想。由此，公立医院的尴尬行为，在数量上就令招待所望风莫及。以下文字是去年写下的，现在要向读者再一次表达一下：
“当今我国的医疗机构，比当年的政府招待所恐怕有过之而无不及。任何一个地方集中了优势医疗资源的机构，高干、准高干、‘低干’、关系户和普通患者统统在一起就医就诊。不需要我来说，…医疗是高度依赖关怀、关心、注意力的服务，医护人员的精力有限，服务的品质更可以天上地下。当医院格外精心地‘招待’权力人物和天价消费者的时候，普通患者的‘阳春面’怎么还可能物有所值？”
进一步，我们来回答“天价消费是否损害他人”的问题。我说的明白，“不是天价医药费当事人故意要损害他人，而是在当下医疗体制的约束下，他们的行为在客观上可能损害没有能力支付天价的患者。以哈尔滨医大二院这次事件为例，我们要问：身为退休教师的患者进了高干病房，高干病房的服务负担是不是因此加重了？这加重的高干（大款）服务压力，是不是要靠非高干医疗服务来做“贡献”？在这种情况下，同一家医院为普通患者服务的资源是不是因此就减少，医师接见普通患者的时间是不是因此更短，而注意力也更难以集中？再试问，当事人让‘北京的专家、护士长来会诊了一百多人次’，这些医护人员原来在北京的服务对象应得的服务，是不是要被大打折扣？”
结果当然谁也不满意。“出天价”的不满意，因为他们觉得在医院里根本得不到可与其他消费场所相比的关照。普通患者更不满意，因为他们不但在医疗服务的优先顺序里排名靠后，而且一旦医院无法满足所有患者要求的时候，向他们提供的服务往往价高质次，同样涉及健康生命的患者权利，常常要遭受到“公费医疗”和“天价消费”的双重挤压。医疗服务弄得民怨四起，不是无缘无故的事情。
不过，当年红火的“招待所模式”，后来还是结束了。其中最重要的经验，就是在政府招待所之外，街市上的饭店酒楼餐馆越开越多。卖家竞争激烈了，服务资源动员得充分了，谁还一定要到招待所来做贡献？今天哪位朋友有意到政府宾馆里过过瘾，人家当然还是欢迎的。但是，越来越多的普通消费者，完全可以在“招待所”以外的庞大餐饮旅店的市场体系里，找到自己中意的消费场所。在这个约束条件下，招待所就是立志“黑”顾客，怕也不容易了。整体看去，叫不叫“市场化”无所谓，反正“招待所模式”落花流水春去也。
不幸的是，“转型招待所”的体制特色，在当今“公立医院”里仍然得到了最完整的保留和发扬光大。问题是那样的普遍，指控个别医院和医生的道德，未免文不对题吧？我们不妨还是到最重要的约束条件里去寻找事情的原委吧——迄今为止，虽然顶了“市场化”乃至“过度市场化”那样一顶大帽子，可是怎么算，我国医疗服务领域还是“招待所”太多太多、市场组织太少太少。
问题集中了：为什么市场化的餐饮住宿服务后来得到了充分发展，而在同样的政治经济社会结构和改革开放环境里，医疗服务体制却“招待所”依旧呢？
经济观察报2007年2月26日星期一
