桂克全:谁为美国医改埋单成难

谁为美国医改埋单成难
2010-1-28

  自开始就跌跌撞撞的美国医改,在新旧年度交替之际,再次遇到棘手的新“麻烦”。

 

  综合外电消息,截至200912月中旬,美国众议院已投票通过奥巴马政府提出的医疗改革方案,而参议院正在对方案展开全院辩论,预计在年底前进行表决。按照美国的司法规程,如果后者获得通过,那么参众两院还要在20101月期间,共同“讨价还价”制定出一套“折衷方案”,然后交给总统奥巴马签署生效。

 

  随着两院医改方案逐步“落槌定音”,目前美国民众对医改的关注重心,也开始从揭示美国医疗体系顽疾、探讨改革必要性和可能性等方面,逐步转移到谁来承担改革资金成本、资金如何筹集等具体措施上来。

 

  换句话说就是,一张张耗资近万亿美元的医改大单,究竟由谁来付账?如果最终的埋单者还是纳税人,那么他们到底应是哪些人?又将分别承担怎样的税收负担?围绕这些问题,美国务阶层激起新一轮辩论。

 

  账单高达万亿

 

  1121,继众议院通过奥巴马政府提交的医改方案之后,参议院就医疗改革议案进行关键的测试性投票,最终以63票赞成39票反对,批准将医改法案交予全院辩论。虽然辩论结果尚需等到年底才能出炉,但美国各方政治力量和诸多普通民众均认为,方案能顺利进入参议院的辩论程序,也算是涉险越过一道障碍。

 

  目前来看,最终的医改方案还要继续等待,但参众两院初步给出的医改账单总额倒是大体一致。

 

  据美国媒体报道,116,众议院以220票对215票的微弱优势,通过一份长达1990页的医改法案。根据其版本,医保覆盖人数将扩大3600万人,覆盖率将提高到96%。政府将在2013年开始发放补贴,帮助低收入群体购买保险。同时,未来10年内联邦政府赤字将由此减少约1040亿美元。

 

  此后半个月,参议院民主党领袖里德提出一份长达2074页的议案,计划在未来10年耗资8480亿美元,使美国65岁以下医保覆盖人群扩大3100万人,医保覆盖率从目前的83%左右提高到94%。从2014年开始,政府以补贴的形式帮助未参保的合法居民购买保险。该法也将使未来10年联邦预算赤字减少1270亿美元。

 

  虽然前者没有具体阐明医改耗费资金的总额,但据国会预算办公室测算,众议院法案扩大保险覆盖面的成本在10年中将超过1万亿美元。扣除对不照新规定做的个人和雇主的罚款,净成本将是8940亿美元。即便如此,同样符合奥巴马总统之前定下的“规模控制在9000亿美元之内”的目标。

 

  不过,美国国会预算办公室也指出,如果算上法案里数字所遗漏的各种新成本,比如对有医保的老年人增加处方药的各种新费用等,众议院所提交法案需要耗费的最终成本,可能会在1.2万亿美元左右。

 

  不管怎样,到2009年岁末,参议院就将对医改方案进行正式表决。如果能获得通过,参众两院会在20101月进入协商程序,制订出一套“折衷方案”。到那时,一张高达“万亿元的医改大单”便将最终出炉。

 

  富人掏钱?

 

  账单即将浮出水面,接下来就是确定埋单者。而“究竟由谁来埋单”,多方均把目标指向“富人”阶层。

 

  综观参众两院已公布的法案内容,此次美国实施医改的资金来源,除了用节省现有联邦支出计划的方式抵消成本外,两方不约而同提出的一条筹资途径就是增加税收。

 

  众议院在增税方案中指出,未来10年里,对年收入超过50万美元的单身人士和年收入超过100万美元的夫妇,再征收5.4%的收入附加税,由此形成4600亿美元新的所得税收入。此外,方案还作出了美国合法公民必须购买医保、企业必须给员工购买医保、支出费用可抵税的规定,否则将面临2.5%的罚金。

 

  相比之下,参议院提交的增税版本要复杂得多。日前,国会税收联合委员会公布了参议院医改议案包含的17个涉税项目,其中14个为增税项。据估算,所有这些项目在未来10年将给美国国库带来约3700亿美元的收入。

 

  在参议院的增税措施中,力度相对较大的有三个:一是对于每年医保保费超过8500元的单身人士、超过2.3万美元的夫妇,就其高额保单征收40%的消费税;二是对年收入超过20万美元的单身人士、超过25万美元的夫妇,其医疗保险工薪税将从1.45%提高至1.95%;三是对201011以后个人选择实行的整容手术和医疗程序征收一项税率为5%的新税。

 

  国会税收联合委员会还对各项新增税收的总额进行测算。结果表明,对高额保单征税40%的所谓“卡迪拉克计划”,将有可能在未来10年里带来1500亿美元的税收收入:将富裕员工的医疗保险工薪税提高0.5%,未来10年可筹资540亿美元:而新的“整容税”将在未来10年内融资约58亿美元。

 

  参议院的议案还提出,对医疗设备制造行业每年集体征税20亿美元,对生物制药公司每年征税23亿美元,对健康保险公司每年征税67亿美元:限制对与医保有关的灵活支出账户的使用;将目前个人所得税法中,医疗费超过个人调整后毛收入7.5%的部分可申报扣除的规定,改为超过10%后方可申报扣除等。

 

  针对参众两院的增税计划,《华尔街日报》一针见血地指出,无论国会立法者最终通过什么样版本的医改法案,都要指望靠富裕的纳税人来埋单。而根据美国一家投资信息公司税收及会计业务首席分析师马克·勒斯科姆的说法,众议院法案对富人的税收冲击更大,因为它提议对富人征收附加税,能大幅度增加税收收入。

 

  这家公司在近日发布的一则报告中还进一步指出,医改将从根本上改变美国国税局的职能范围和使命。从其解释看,美国国税局将承担更多的税收管理责任,如加强对个人和雇主的工薪税监督,确定各种免税条件等。

 

  埋单方式惹争议

 

  如同此前激烈争议医改的必要性和可行性一样,对于医改账单的埋单方式,各方力量再次大打“口水仗”。

 

  尤其计划于2013年开始实施的“卡迪拉克计划”,更是遭到众议院民主党人的激烈反对。他们的担心主要在于,此举会损害太多中产阶级的利益,并且使其可支配收入减少,从而抑制美国国内的消费。

 

  对“计划”持否定态度的还有美国卡车司机工会。该工会主席詹姆斯霍法公开表示,任何声称“卡迪拉克计划”只影响富人的说法都是一种误导。他还说,10年后,这种税将落在13美国人头上……用它抑制保费上升是大错特错。而美国通信工人工会则努力为本行业的电话及电线维修工获得高危职业的待遇。也就是说,让他们能与包括警察、消防员和煤矿工在内的高危职业人士一起,适用起征点稍高一些的大额保单。

 

  针对各种批评,美国白宫预算主管奥扎格坚称,国会批准的任何医改法案,都会包括对高额保单征税这一项,这也是经济学家列明的控制医疗成本所必须的支柱之一。而民主党的预算分析家预计,由于雇主会由此抛开高额保单,转而给工人支付较多的工资和薪金,所以有可能带来所得税收入的大幅提升。

 

  经济学家的批评则重点指向“提高高收入者医疗保险工薪税”的提案。布鲁金斯学会的高级研究员亨利·艾伦表示,额外的王薪税可能促使高收入者以股票或其他补偿形式来获取收入,而不是工资。他说:“我宁愿看到国会依赖像所得税这样税基更广的工具。”

 

  这种做法的操作难度也被几位专家质疑:如同目前雇主要替国税局代扣医疗保险工薪税一样,今后年收入25万美元以上的夫妇要多缴0.5%的税,可公司不会负责确定其员工与配偶的总收入是否使他们已成为这部分应税人群。那么,这些人将不得不在申请所得税返还时,再自行缴给国税局这部分额外的医疗保险工薪税。

 

  来自民间组织、美国税收改革协会的税收政策主管瑞安·埃利斯也表达了自己的观点。在他看来,新的医疗保险工薪税没有列入通货膨胀因素,这意味着会有越来越多的纳税人被拉到高收入队列里。他说:“今年收入10万美元的人,如果其工资从现在起平均每年增长5%15年后他们就要付出这部分税了。”

 

  比“卡迪拉克计划”更激起热烈讨论的是“整容税”,尤其是在美国整容行业,有媒体甚至用“引发大混乱”来形容。据美国一家媒体报道,整形外科学会已公开指责该提案冒犯了中产阶层的职业妇女。该学会主席称,“整容手术不是富人、名人或贪慕虚荣者的专利,其中86%的整容手术病人,是年平均收入5.5万美元的35岁—50岁女性,如果执行此方案,她们反而成了这张账单的主要埋单者。

 

  事实上,这些还不是最主要的。一些医生进一步从医学专业角度提出更为核心的问题。比如,如何判定一项治疗是否属于该法案所定义的“整容”?因为提案规定,只有癌症病人、残疾人或严重受伤病人的整形重建才免于课税,而其他像用肉毒素解决皱纹、重塑鼻形、隆胸这样的“非医疗必需项目”都将面临新的税收。

 

  纽约某医院主持减肥手术的罗斯林·米切尔博士指出,虽然法案规定可以对类似先天畸形、人身伤害事故或外伤造成毁容的外科重建手术不征税,但这些一写到书面上便漏洞大开。他说,肥胖其实是一种先天性疾病,身高和体重的变异70%以上是受基因影响。既然如此,那这是否意味着不应将一部分减肥手术定为整容手术呢?另外,对于所谓的“意外”,也很难把握,如果有人醉驾撞树造成事故,那就有权免税整鼻?

 

  其实医生能够说出的问题还有很多,于是有分析人士开始担心,该提案中所用的语言,堪称打开了潘多拉的盒子,极有可能催生大量灰色领域,诱发医生去捏造“不含整容”项目的欺诈计费。业内人士还担心,如果实施“整容税”,有可能将整容患者送入价格更低的非法行医者手中,或者将他们赶到国外做整形,结果导致不仅没有给本国带来多少税收,反而让国外整形从业者从中获利。

 

  面对种种争论,有专家从宏观层面分析指出,其实争议在本质上是不同党派“政治理念的对立”。按照人们对子美国两党政治的通常理解,民主党是“习惯增税和提高支出的自由主义者”,而共和党则是“推崇减税和自由市场的保守主义者”,理念背后蕴藏着两党分别代表的两种差别极大的政治哲学。

 

  有人在此基础上预言,不管出于什么样的政治理念,美国的医改方案终究属于一个被利益集团绑架的方案。表面上看,医改方案会让大多数人都有保险并从中受益,但背后庞大的政府支出,归根结底还是会让绝大多数利益集团获利,而短期内由“富人”承担的税收,日后也会慢慢地转嫁给普通纳税人。换句话说说,普通百姓将被逐渐转变成为奥巴马政府“万亿元医改账单”的最终埋单者。

 

 

 

作者:桂克全 来源:《中国卫生产业》2010年第1期
个人简介
佑创伟业总经理,从事医药大健康产业18年,专利超过20项。
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