新瓶装旧酒 关键在执行
——对《药品集采意见》（国办56号文）解读
虫洞医学与生命科学博客 戴天岩
一、何谓“新瓶”
（一）电子监管码是一新亮点
文件强调：“2011年4月1日起，各省（区、市）不得采购未入药品电子监管网及未使用基本药物信息条形码统一标识的企业供应的基本药物。”这么短的时间（中间还有元旦和春节等法定节日），能准备完成这项工作吗？
有了电子监管码，必须得药监局印制的，那就一定得有手持的电子监管扫描仪吧，政府和企业的工作量和成本是普遍增长，换句话说，全部转嫁到企业的身上。
电子监管码将成为税控机的追随者，按照了税控机，最大的受益者是税务局的金库增加，且加剧了税控机垄断企业的利益。
结果我们都知道，安装了税控机，我们能杜绝假发票吗？至今，政府还做不到。所谓的假发票，起码是套票（完全一致的）或99%是真发票（所谓“假发票”）。
（二）“采购机构”概念混淆不清
文件强调：“省级卫生行政部门是本省（区、市）基本药物集中采购的主管部门，负责搭建省级集中采购平台，确定具备独立法人及采购资格的采购机构开展基本药物采购工作，并对基本药物集中采购过程中采购机构和基层医疗卫生机构进行管理和监督，协调解决采购中出现的问题。各省（区、市）应充分利用现有药品集中采购平台和药品集中采购机构开展基本药物采购工作。市（地）及以下不设采购平台，不指定采购机构。” “采购机构在提供服务过程中不得向企业和基层医疗卫生机构收取费用，采购机构必要的工作经费列入政府预算。”
如果是采购机构是指医院或卫生机构的采购方，那就是药品需求方。
如果是强调第三方采购，我的理解是，得利用好原有建立的各种平台（如海虹建立的平台、政府建立的平台），另外，又强调“具备独立法人及采购资格的采购机构”，具备采购资格的独立法人并不多见，政府也不可能随意自封自己的下属单位为采购机构。鉴于这一点考虑，海虹复活！
（三）“双信封”新概念
文件强调：“双信封”的招标制度，即在编制标书时分别编制经济技术标书和商务标书，企业同时投两份标书。
没有任何新意，也并不能做到性价比的定量评估。
（四）言外之意是定剂型定规格更严格了
文件强调：“国家食品药品监管局要逐步提高基本药物质量标准。卫生部要逐步规范基层医疗卫生机构使用的基本药物剂型和规格，根据基层用药的实际需求，确定基本药物的标准剂型、标准规格和标准包装。在国家未出台规范的基本药物剂型和规格之前，各省（区、市）每种基本药物采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。” “暂无法确定采购数量的省（区、市）可以通过单一货源承诺方式进行采购，即对每种基本药物（具体到剂型和规格）只选择一家企业采购，使该企业获得供货区域内该药品全部市场份额，该供货区域内的所有政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物（具体到剂型和规格）只由这一家企业供应。”
言外之意是定剂型定规格更严格了，无非就是强制缩小到单一品种了，或者是附加了正选和备选的制度而已。
二、执行难，难于上青天
（一）医院会遵守采购协议的约定吗？
文件强调：“采购机构根据签收单付款，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日（具体天数要在合同中约定）。未能按时付款的，采购机构要向企业支付违约金。采购机构要设立专用账户，制定具体付款流程和办法，对各基层医疗卫生机构基本药物货款进行统一支付。各地可以设立一定的基本药物采购周转资金，确保基本药物货款及时足额支付。”
需要质疑的是：药企容易做到，但医院能遵守协议的约定吗？客观说，99.99%的医院都做不到，而且，压根也没有想做到过。
（二）能通过干预调节药品价格吗？
文件强调：“价格主管部门要加强对基本药物成本调查和市场购销价格监测，进一步完善基本药物定价方式，动态调整基本药物指导价格水平，指导各地合理确定集中采购价格。”
需要质疑的是：政府做价格干预容易，但如果要针对每个品种做系统的价格干预难，即使把国家的城调队都用来做不间断普查，也难做到。原因很简单：原料的价格是波动的、公司的运营和管理成本是差异的、医院的临床推广成本是变化的、同类品种会逐渐增加的、医生和医院的佣金制度是不变的，不可能有一个以不变应万变的价格。任何脱离市场的纯粹政府价格管制和干预，只会扭曲市场，和加剧政府的寻租现象。
（三）GMP和集采“双升级”能做到吗？
文件强调：“国家食品药品监管局要逐步提高基本药物质量标准。”
文件强调了生产企业直接交易：“原则上用量大（具体标准由各省区市自行确定）的基本药物直接向生产企业采购，由生产企业自行委托经营企业进行配送或直接配送；用量小的基本药物可以集中打包向药品批发企业采购（含配送）。也可以向代理生产企业销售药品的批发企业采购。无论采取哪种方式，供货主体都要对药品的质量和供应一并负责。”
需要质疑的是：保障民生和维稳工作是同步的，如果一味提高GMP标准，大多的生产企业向何处去？创新型的中小企业向何处去？GMP和采购制度两道门槛如果都提高了，那么，大多的生产企业、药批企业、百万千万的打工员工向何处去？基层政府不单是考虑政策的调整，也得考虑税源、就业和社会稳定工作，医改是一个渐进过程，绝对不可能一蹰而就的。
政策是老政策，制度是老制度，关键还是在执行。政府的出发点不错，意在壮大中国民族产业，因为中国的国情和惯性思维多在扭曲这些制度，特别是涉及到医院的根本性问题，如：1、医生的处方佣金回扣制度能根本解决吗？2、医院的加价率或收入主导问题能根本解决吗？3、药品临床推广问题能根本解决吗？（所有的厂家都想直接交易、直接采购，但药品能进得了医院的药房吗？这是药批存在的合理性。）4、GMP的制度应该转向到以创新产品及生产制度上来，如果都是一堆仿制药和传统基本药，应该支持生产吗？如果都是创新药和新研产品，我们应该在GMP制度上支持吗？一味通过经济手段提高门槛，是有误区的。5、我们能永远干预药品价格吗？肯定不行，必须通过市场调节的手段，去调控价格，这是必然趋势。
来源于：虫洞医学与生命科学博客（http://blog.sina.com.cn/cnyr）
