2．5 线外病例的处理
以DRGs为基本付费单元的支付方式对患者的诊疗费用设定了上限，以上述医院为例，医疗机构必须将DRGs15组内的患者实际平均成本控制在5 723．13美元以下才能获得利润，维持机构的运营。这样就能刺激医疗机构加强成本核算及费用控制管理，使其主动地控制医疗成本，进而降低社会医疗费用支出。
但是，在医疗机构实际操作中，总有小部分患者虽经积极治疗，但病情仍然难以控制，其住院时间及费用大大高于同组内患者平均值。这部分患者给医疗机构带来了较大的资金风险，如果不实行特殊的规制政策容易降低医疗机构配合DRGs-PPS的积极性，并导致医疗机构拒收重症患者。因此，实行DRGs-PPS的国家普遍对这部分患者（即线外病例）实行特别的给付方式。
线外病例是指住院时间超过本DRGs组内患者平均住院时间一定倍数的患者。线外病例的设定标准在各国有所不同。
澳大利亚维多利亚地区以3倍的平均住院日作为线外病例的划分标准。德国以round[min（AML+2*SDI，AML+17）]作为线外病例的划分标准（AML为组内患者住院时间算数平均值，SDL是组内患者住院时间标准差）。英国以[Q75i+（Q75i—Q25i）*1．5]作为线外病例的划分标准。法国、西班牙、意大利也有各自的标准，且更为复杂。
线外病例的实际费用一般远远超出DRGs价格，对于超出的部分，各国一般对医疗机构进行补贴，但是补贴额度不足以弥补成本（40%～60%）。这样，既降低了医疗机构的资金风险，又可以避免医疗机构为获得额外补贴而有意延长患者住院时间、增加医疗费用的行为。
3 相关配套措施及对我国的启示
以DRGs为基础的医疗服务付费方式在美国、澳大利亚、英国、德国、法国、意大利、西班牙等国得到了广泛应用，取得了良好的经济效益和社会效益。各国在推进以DRGs为基本单元的医疗服务支付方式改革的过程中，普遍遇到了来自各方的压力与困难，各国政府结合各自情况采取了一系列配套措施，有力地促进了该项工作的开展，这些配套措施对我国开展按病种定价工作具有较高的参考价值和借鉴意义。
3．1 完善相关法律法规
目前，绝大多数国家在推行DRGs时采取了法律先行的策略。1983年9月3日，美国国会通过了课税公平与财务职责法（TEFRA），确立了疾病诊断分类定额付费制度的法律地位，确定DRGs为住院患者医疗费用支付的基本方式，CMS负责制定计算DRGs相对权重并定期更新。
2000年，德国政府通过了法定的健康保险改革法案，规定从2003年1月1日起，对住院患者引入全新的全覆盖的DRGs付费体系。确定InEK（德国疾病诊断相关组研究院）作为制定DRGs执行目标并对其进行监控管理的专门机构。
完善的法律法规体系为DRGs-PPS的推广奠定了法源基础，确立了相关责任机构，理顺了机构间的配合关系，保证了DRGs—PPS执行的强制力，杜绝了医疗机构敷衍了事甚至拒不执行的情况。
3．2 机构的分立与配合
德国在推行DRGs时，设立了独立的DRGs价格制定部门：InEK。该机构并不直接确定各个医疗机构获得的最终补偿额度，而是负责制定各DRGs组相对权重RW，RW是形成DRGs价格的重要因素，InEK会定期修订DRGs的相对权重，以反映实际情况的变化。“医保”部门负责制定每年的保险报销预算，并成立专门的专家委员会，对各医院的DRGs编码与执行情况进行监督。
在我国，物价部门依法拥有医疗服务价格定价权，但只有在“医保”部门和卫生部门的大力配合之下，才能做好病种定价工作，共同促进按病种收付费工作的开展。
3．3 加强相关技术系统建设
以DRGs为基本单元的医疗服务支付系统需要以高度发达的医院病例管理、成本核算等信息系统为基础。因此，各国在推行DRGs时，加强了医院信息系统（HIS）、DRGs编码系统的研发及应用。德国开发了HELIOS编码系统，只要如实记录相关情况，系统就可自动对患者进行编码分类，并计算给付价格。一些国家结合自身情况开发了适合于本国国情的新型DRGs系统（如德国的G-DRGs，法国的GHM，英国的HRG等），并由专门机构负责相关系统的升级与修订。
在实行DRGs-PPS的过程中，各国普遍没有制定全国或全地区统一的临床路径。由各医疗机构结合本院特点制定适宜的临床路径或护理路径，国家不对具体内容进行干涉。
我国目前医疗机构信息化程度较低，尤其在基层医院，缺乏有效的病例管理系统和成本核算系统，因此广泛地开展DRGs为基本单元的医疗服务支付方式存在现实的困难。应该结合国情发展以病种为基本单元的医疗服务收（付）费制度，同时加强信息系统建设，研发病种分类编码软件，研发适合于我国的病例组合系统。
3．4 监督与奖惩
美国和德国的医疗保险机构拥有独立的专家审查委员会，每年会对医院DRGs编码情况等上报资料进行审查，如果医院为获得更多的补偿弄虚作假或升级DRGs编码，其将受到相应的经济和行政性处罚。
为了防止医疗机构分解住院次数，德国规定4种情况再入院患者被视为同一病例，仅支付1次住院费用：①非线外病例以同一DRGs再次入院；②治疗后30天内，以同一疾病分类中的外科DRGs再次入院；③线外病例以并发症再次入院；④转至其他医院后再次转回本院者。
为了鼓励医院上报成本以进行DRGs相对权重等指标的修订，各国采取了相应的经济或行政性激励政策。法国、德国对提供数据的医院进行经济奖励，意大利为提供数据的医院提供更大的议价权。
我国应参照国际经验，逐步建立并完善DRGs监督系统与奖惩机制。“医保”部门应成立相应专家审查组，并订立奖惩措施，嘉奖工作开展积极性高、开展效果好的机构，对拒不开展或敷衍了事的机构予以经济处罚并（或）给予停业等行政处罚。
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作者简介：
硕士研究生。研究方向：药事管理。电话：010-59218674。E-mail：pku．fengshuai@gmail．com
通讯作者：教授，博士研究生导师。研究方向：药事管理。电话：010-82801701-211。E-mail：shilu@bjmu．edu．cn
作者： 北京大学药学院 冯帅 北京大学医药管理国际研究中心 史录文 来源： 《中国药房》2012年第18期
