专家型教师评选申报表

姓  名

性别

出生年月

照

片

工作单位

现有最高学历及毕业学校、毕业时间、学习形式与专业

参加教育工作时间

通讯地址

行政职务

专业技术职务

专访时间、单位、刊号

专著出版社、时间、书号

讲学时间、地点、聘请单位、联系人

任教学段及学科

邮政编码

教师个人信息网上统计编号

联系电话

本人

从事

中小

学教

育教

研工

作获

奖及

业绩

情况

学校

评价、

推荐

意见

（主要从师德、业务素质、教学能力与效果、教学业绩等方面进行评价，不少于200字）

                                          学校（盖章）

                                                     年      月     日

县级教育行政部门评价及推荐意见

盖章

                                       年     月    日

市级

评委会意见

组长签字：

                 年      月     日  

市教育局意见

盖章

                                        年     月    日