搞好“三防”是商业保险机构经办好大病保险的关键环节--对商业保险机构经办大病医保的几点认识

熊茂友 原创 | 2012-09-02 23:08 | 收藏 | 投票 编辑推荐

  搞好“三防”是商业保险机构经办好大病保险的关键环节

  ——对商业保险机构经办大病医保的几点认识

  在城乡居民中实行大病医保这是国家有效防止人民群众因病致贫、因病返贫的又一项民生工程,这是无疑一件大好事。可是联想到我国由社会医保经办机构承担的非大病医保的曲曲折折,要将这件好事办好,也非易事。根据本人十多年医保实践和理论研究的体会认为,如要实施好这项民生工程,必须注意以下问题:

  一、  要防止医保个人负担“水涨船高”,让人民群众从大病医保中得到实实在在的好处。

  本人在查看《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》网页后面的网友留言,大多数人对国家建立大病医保的制度安排表示感激,但其中也有不少人担心大病医保的效果是“水涨船高”。因为有不少人在非大病医保中亲身经历过:当没有医保报销时,医生对患者,尤其是对贫困患者有同情心,因而能尽力帮助患者节约费用;可是当得知患者有医保报销后,这种同情心就会大打折扣,如果经办机构缺少科学、有效的管理措施,医院的过度服务和乱收费必然导致医疗总费用大幅度上涨。而且上涨的速度还会随着报销比例的增加而增加。在这种情况下,会有不少患者个人支付的金额不仅未减少,而且还在提高。有人把这种现象比作“水涨船高”。这种“水涨船高”现象在非大病医保中很普遍,希望在大病医保中能得到有效控制。所以本人建议,政府不仅要把参保患者个人“合规”的医疗费用负担作为对保险经办机构和医院服务质量考核的重要指标,还应把患者非“合规”的医疗费用负担也纳入统计和考核范围,以便防止医院和医生为了自身利益,利用医患信息不对称,诱导患者使用实际上没有必要的《目录》外自费服务项目(如进口的高价药等),让患者少承担那些本不该承担的非“合规”医疗费用。

  二、  要防止医保基金严重浪费和流失现象在大病医保中再现,确保医、患、保、政四方共赢。

  无论是大病保险还是非大病保险,无论是社会医保还是商业医保,都会面临两大难题:一是医院自己“点菜”让别人(患者、政府或用人单位)“埋单”,不点白不点,因而导致乱“点菜”现象;二是张三(医院)和李四(患者)共花王老五(社会和商业保险经办机构)的钱,不花白不花,因而导致医患合谋骗保现象。正是在社会医保中未能解决好这两大难题,导致“六非”(非合理用药、非合理检查、非合理医疗、非合理收费、非合理医药采购、非法骗保)现象一直有禁不止,因而导致医保基金的大量浪费和流失。如果商业保险机构也解决不了这两大难题,最终的结果只能是:要么患者看不起病;要么政府和个人参不起保;要么医院和保险公司的合理利润得不到保障。要解决这两大难题的唯一办法是:通过一定的方式让“点菜”者“埋单”+ 相应的配套措施。只有通过有效的控制医院的“六非”现象,进而有效的控制医保基金浪费和流失现象不在商业保险机构经办的大病保险中再现,才能确保让患者看得起病、让政府和个人参得起保、让保险机构和医院有合理利润,从而实现医、患、保、政四方共赢。要知道,控制医院医保基金的浪费和流失比简单控制医院的费用总额要科学、合理得多。

  三、要防止政府监管不公,让商业医保经办机构自主、公平的参与市场竞争。

  我国目前还是一个管办不分的医保(包括新农合)管理体制。社会医保经办机构与行政主管部门还是老子与儿子的关系。而商业医保经办机构却没有这种亲密关系。这就可能导致在医保的基金分配、监管方式和力度,以及违规行为的处理上不合理、不公平。大病医保由各家有资质的保险公司公平竞标,而非大病保险则由社会医保经办机构独家垄断。为什么有资质的保险公司不能参与非大病医保的竞争?在这次多部委颁发的文件中也明确大病医保“是基本医疗保障制度的拓展和延伸”,所以,如果优秀的商业保险机构能经营好大病医保,就应当有资格和能力经营好非大病医保。虽然商业保险机构有逐利动机,但只要政府加大监管力度,也能让参保人享受到质优价廉的医疗保险服务。何况基本医保由商业保险机构经营的作法在国外也很普遍。虽然社会医保经办机构没有逐利动机,可是“干多干少、干好干坏”一个样的“大锅”饭机制导致效率低下,人民群众同样得不到质优价廉的医疗保险服务。

  还有一个非常值得注意的问题,由于社会医保经办机构与行政主管部门是“一家人”,有的保险公司为了获得大病医保这块蛋糕,有可能不得不配合社会医保经办机构玩弄“假委托、真洗钱”的游戏。也就是名义上是将大病医保委托给保险公司经营管理,而实际上大病医保的经营管理权依然牢牢掌握在社会医保经办机构手中。这样,社会医保经办机构及其行政主管部门,不仅依然没有失去大病医保的掌控权,而且还能私下从保险公司处分享大病医保管理费。社会医保经办机构及其行政主管部门可谓一举两得,可是这样做的不良后果是:一方面专业保险公司的管理优势并未得到应有的发挥,另一方面加大了大病医保不必要的管理成本。在今后的大病医保竞标中,必须防止有人利用这种“游戏”违规中标。当然,如果实行了医保管办分离,这一问题就没有存在的可能。

  综上所述,搞好“三防”:防医保个人负担“水涨船高”,防医保基金浪费和流失,防政府监督、管理不公,是商业保险机构经办好大病保险这一民生工程的关键环节。

  

个人简介
熊茂友在国务院“两江”医改试点期间任九江市医改办副主任,直接参与了“两江”医改试点的组织实施。1997年赴美国加州大学接受医保培训。1998年提出了“413”健康保险模式,该模式被国家科学部立项研究并通过成果鉴定。现主要从…
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