市场语境重置医改路径

朱恒鹏 原创 | 2013-11-22 12:41 | 收藏 | 投票 编辑推荐
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  刚刚落幕的十八届三中全会,再次向社会资本办医释放出积极的信号。全会决定全文(下简称《决定》)中明确:“鼓励社会办医,优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域,多种形式参与公立医院改制重组”。

  在中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏看来,这意味着医疗行业向社会资本全面放开。

  医药界早已出现两个趋势与之遥相呼应:一是跳出体制自由执业的医生渐渐增多,且以知名三甲医院中青年骨干医生为鲜明特色;二是社会资本越来越热衷于医疗领域,其中既包括华润、中信这样的央企背景的的产业资本,也包括复兴、希望集团这样的民营资本。

  显而易见,较之于此前由基层而大医院、由药品改革而公立医院改革的官方医改路径设置,自下而上的医改实践呈现出另外一种迥异的方向。朱恒鹏认为,这是一条真正有希望的新医改之路。

  积极政策信号

  记者:十八届三中全会公报及决定全文均已公布,外媒纷纷给予较高平价。综览全篇,你个人最为关注的亮点有哪些?

  朱:经济学家吴敬琏指出,此次《决定》的主要亮点,在于有关经济改革的两句话:一句是“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”,另一句话是“建设统一开放、竞争有序的市场体系,是使市场在资源配置中起决定性作用的基础”。就是说,体制基础是统一开放、竞争有序的市场,如果没有这个制度基础,其他话是白说,“叫基础性作用也好,叫决定性作用也好,都起不到作用。”

  我完全同意吴老所说,建立一个统一开放竞争有序的市场,是个很大的文章,医疗领域显然也是这篇文章的应有内容。

  记者:这次《决定》关于医改的表述集中见于全会决定的第十二项“推进社会事业改革创新”,第46条。这部分内容乃至整个文件精神,将给医改带来哪些利好?

  朱:根据全会精神和文件表述,未来社会资本举办非营利机构,利用土地税收等优惠政策“优先支持”理所当然;对于高端、专科等资源稀缺领域和各种多元需求领域,可以“直接投向”;可以参股、控股、托管、买断等 “多种形式参与公立医院改制重组”。整个是“可以,也可以,还可以,都可以”的节奏,释放出非常积极的信号。

  举个具体的例子。我们现在的医护比不到1:1.3,而国际平均水平是1:3.4,如果要追上这个差距,需要增加600万护士。考虑到医疗行业的发展和医生的相对缺乏,如果未来还需要增加100万医生,那么还需要再增加300万护士,也就是说,整个医疗行业就可以新增千万就业机会。

  记者:《决定》提出,逐步取消学校、医院等单位的行政级别,这能在多大程度上为公立医院松绑?

  朱:所谓“行政化”,即是说中国的“公立医院”实际上是国营医院“官办,官控,官享”。所谓“去行政化”,就是把国营医院改成真正的公立医院,“Of the people, by the people ,for the people ",专业说法是国营医院法人化改革,完善公立医院法人治理结构。

  这为下一步公立医院的改制提供了便利,但是其实现过程仍然是任重道远。不过,我始终认为“改革进展速度不怕慢,只要方向正确,因为进向前走一步就是一步实实在在的进步”。

  记者:前一阵医师多点执业政策在深圳市折戟,但这次《决定》文本中明确“允许医师多点执业”。这个转折释放出什么信号?多点执业是否能够有效促进医疗资源的优化配置?

  朱:医疗行业的特征之一是信息高度不对称,相应地声誉机制对医师有很强的约束力,医师适合自由执业。自由执业的含义是医师可以自主选择执业的地点和方式,多点执业是其中的一种附属权利,取决于医师和医疗机构在平等自主基础上所签定的合约。

  由此来看,文件允许医师多点执业是一种让步,是对医师“走穴”这一既有现象的承认,严格说来这不是改革。出去“走穴”的医师一方面享有体制内的各种资源和福利保障,另一方面到市场上去挣钱,因此其实际所得超过了自身人力资本的市场化价值。这种超额回报是依赖于公立医疗体系的行政垄断地位而取得的,这群人是不愿意离开体制的,而多点执业很可能会固化了这种既得利益。

  自由执业等于废除编制管理,后者短时间内还不能完全实现。

  重置改革路径

  记者:你近期在微博发表观点称:“可以有国有医院,不应该有国有医生。”能否认为这是你对下一阶段医改的主张?这较之于此前自上而下的医改设计显示出一种全新的思路。能否作一些更为具体的阐述?

  朱:中国有个相当庞大的中产阶级群体,如果能不排队,电话预约,在星级宾馆大堂般的诊室里,喝着咖啡听医生耐心解释20分钟,自费500元他们非常愿意。满足这部分需求的,不会是僵化的国营医院(他们拥有大量的基层病人),而是有事业心的中档医疗单位,我最看好的是民营资本的连锁医院和连锁诊所。

  要办好这样的民营医疗机构,一要靠人才二需要资本。我们看到,公立医院“红杏出墙”的医师越来越多,并且不再限于已经功成名就的大医生,而包括像前协和医院的朱岩、于莺这样的主治医师。而社会资本对公立医院的改制,等于是把公立医院人才成团队的整体挪出体制,通过保留其编制保障其既得利益,既温和过渡,又能切断计划体制的自我复制。如果现有的七八千家企业医院和相当一部分公立医院能够被成功改制,那么国有事业编制也基本失去了存在的意义。

  医改只能依靠市场,医生只能自救。依赖政策设计出完善的改革路径不靠谱,那本身就是一种计划经济思维,一方面改革方案很可能不靠谱,另一方面相关部门执行力也可能不靠谱。基层喊出来的诉求和一波一波突破体制约束的尝试,方可打开改革局面,有见识有能力的领导也就可以顺势而为。

  记者:在全球绝大多数国家,非营利医院是医疗体系的主流。而在民营化起步较早的江苏省宿迁市,名列前茅的两家主要医院却在引入社会资本后,变更登记为营利性医院,主要的担心是资本回报问题无法解决。鼓励社会资本进入医疗领域,还需要哪些政策来配套?

  朱:非营利医院的兴起,一方面来自于(教会)慈善捐助兴办医院的传统,这是医院这种医疗机构的源头,另一方面深受“救死扶伤不该赚钱”这种伦理思想的影响。但在实际中不应该赋予非营利性医院或营利性医院以简单化的褒贬评价,因为有相当一部分市场需求,也需要营利性医院予以满足。

  我需要强调、也希望各级领导清醒认识的是,真正意义上的非营利机构需要民间的非营利机构传统和完善的法治环境作为支撑,我们缺乏这个传统和法治环境,或者说形成这样的环境需要假以时日,现在片面强调“优先支持”非营利机构,很容易导致社会资本“挂羊头卖狗肉”的做法。事实上,国外大量研究文献表明,在医疗质量和收费水平上,营利性医疗机构和非营利性医疗机构并没有呈现出系统性的差异。换言之,两者看不出明显差别。而且中国传统的医疗机构比如同仁堂等也是营利性医疗机构,但服务质量和收费并不“唯利是图”。也就是说,营利性医疗机构同样可以很好地为各层次各类别包括低收入患者服务。低收入群体的医疗负担问题应该通过社会医疗保险体制来解决而不是依赖医疗机构“非营利”,事实上我们大部分国有机构倒的确是非营利机构,但效率低下浪费严重导致的成本高企不但没有反而加重了政府和患者双方的经济负担。

个人简介
朱恒鹏,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员,研究方向:产业组织理论、卫生经济学。
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