全国“两会”后新班子的新选择--中国医改三种观点的搏弈

熊茂友 原创 | 2013-02-19 16:47 | 收藏 | 投票 编辑推荐

随着党的十八大和即将召开的全国“两会”顺利闭幕,新的一届中央领导班子将全面接替。从新的一届中央党政主要领导人的言行中可以看出,新班子将会以更加解放的工作思路和更加务实的工作作风迎接新的挑战。如何让中国13亿人看病真正不贵不难,应当是新班子民生工程中的重点同时也是难点。客观地说,国家新医改方案出台后,各级政府投资力度之大,历年来罕见,虽然政府文件中的医保报销比例在逐步提高,有不少患者(主要是特殊大病种患者)的看病负担有明显减轻,但也有大量患者的个人费用因过度服务而未降反升,看病贵、看病难依然是广大民众议论的热点,也是各级政府工作的难点。因而各级党政新班子(包括及其相关部门领导),就实施好这一重大民生工程,如何遵循习近平总书记提出的“医改应以实实在在的成效取信于民”和李克强总理提出的“让改革红利更多落在百姓身上”的指示精神,学习他们分别在河北和江西考察时,“看真贫”,“请大家说实情、讲实话”的务实工作作风,把新医改的工作重点从总结和宣传成绩和经验,转向全面、客观地了解和分析新医改的真实现状,及时发现和深入研究工作中存在的真正问题,通过真正的体制和机制创新,探索一种更加符合中国国情,与中国社会主义市场经济体制相适应,能让广大群众真正病有所医的医改创新思路已是迫在眉睫。
中国新医改的路在何方?从政府官员到专家学者,对国家新医改方案的目标和原则的认识基本上是统一的,但在如何落实好这些目标和原则的具体操作途径上存在分歧。为有助于新班子为新医改寻找到更好的创新思路,笔者将现有的新医改观点归纳为以下三大类,供各级党政新班子调研和决策时参考。
观点之一:主张政府主导,反对市场化
坚持该观点的人主张:加大政府对供方的投资力度,尤其是对公立基层医疗卫生机构基本实行财政“包养”(包括人员工资、基本建设和医疗设备投资)政策,并对其人财物严格管控;由政府组织药品集中招标采购和统一配送;由政府实行药品差价率(包括15%或0%加价等)管制;由政府实行药品零售最高限价;由政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理;政府更鼓励建立专科和高端民营医院。
上述绝大多数措施,自国家新医改方案出台后,政府有关部门就开始在公立基层医疗卫生机构积极组织实施,并逐步向公立县级医院扩展,有些措施甚至已开始在有些城市的公立三级医院试点。
提出该观点的理由是
1、医疗服务要体现公益性,维护其公益性的责任人自然首先是政府,所以医疗服务必须由政府来主导;而由市场主导只会以营利为目的,无法维护医疗服务的公益性。
2、实行药品集中招标采购,能通过竞标降低药价,还能避免医疗机构在药品采购中收受贿赂等腐败问题。
3、实行药品零售最高限价和药品15%的加价,能控制医疗机构的药价虚高,尤其实行药品零差率,不仅能控制医疗机构的药价虚高,还能减少大处方。
4、对公立医疗机构实行“收支两条线”管理,能防止其因利益驱动而向患者提供过度服务。
5、对公立基层医疗机构实行“包养”政策,能帮其摆脱在实行药品零差率政策后,因没有药品收入而无法生存和发展的困境,还能帮其克服过度服务的逐利动机。
6、发展民营医院的目的并不是为了与公立医院抗衡,而主要是为了弥补政府对医疗领域的投资不足。
观点之二:主张市场主导,反对政府包办
坚持该观点的人主张:实行真正的政府管办分离,让医疗机构(包括公立的医院和基层医疗机构)成为能自主经营和自担风险的独立法人实体;政府集中投资需方,让供方(包括医院和基层医疗机构)通过优质服务获得医保和新农合收入生存和发展,而不是去“包养”; 加大民营医疗机构的扶助力度,尽快形成以民营医疗机构为主体、以公立医疗机构为补充、竞争充分的医疗服务供给格局;取消药品强制集中招标采购和统一配送,取消药品差价率(包括15%和0%差率等)管制,允许医疗机构自主采购和自主定价;强化政府对药品零售最高价管制(即制定药品“天花板”价格);加强政府对药品质量和医疗质量的监管。
提出该观点的理由是:
1、中国是社会主义市场经济体制,各行各业通过公平、充分市场竞争都得到了健康、快速发展,医疗卫生也没有必要再走计划体制的回头路。尤其是党的十八大后医疗卫生更不应再走回头路。
2、政府部门中有少数官员热衷于计划经济那一套,只是因不愿意放弃自己手中的权和利,其反复强调医疗服务的公益性,也只不过是为了自身利益向国家要钱和要权的借口。
3、政府的“包养”政策会导致公立基层医疗卫生机构的大锅饭和平均主义滋生,医务人员的工作积极性不高,因而迫使许多本应在基层首诊和康复的患者,不得不走更远的路、花更多的钱到大医院就诊。
4、药品政府强制集中招标采购,迫使许多药品生产经营企业不得不围绕招标,成立专门针对政府部门的“公关部”或“政府事务部”(俗称“搞定办”),并冒着承担法律责任的风险通过各种手段去洗钱和套钱,花大量的人力、物力、财力去竞相“公关”。其结果,药价依然虚高,腐败愈演愈烈。如中央电视台曝光的,同一厂家和同一规格的克林霉素磷酸酯注射液,在山东个体诊所的自主采购价仅为0.64元/支,而在北京公立医院的集中招标采购价却是11元/支,两者差17倍。据媒体报道,该药品在北京的代理商用于“公关”各部门的花费就高达360万元。
5、如果公立医院都实行药品零差率政策,那么民营医院就很难做强做大,“鲶鱼效应”很难发挥作用。因为要保证公立医院在实行药品零差率后能继续生存和发展,除了需要调整医院某些项目收费标准外,政府还必须在基本建设和购买医疗设备等方面为医院投资,加之公立医院有政府为其提供土地无偿使用权(这些政策民营医院都没有),这样,公立医院就能用更低的服务成本与民营医院竞争病源,这势必进一步加大民营医院生存和发展的难度。
6、药品的差价率(包括15%和0%差率)管制,让药品价格竞争机制失灵,倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段。在这种反向激励机制作用下,医院的购进价格越高,企业给的回扣越多、销量越大。所以,近年来,药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药屡禁不止。
7、如果药品取消政府15%加成管制,仅实行零售最高限价,同时允许医疗机构自主采购、自主加价,在这样的政策下,无需实行药品零差价,医疗机构会自动与药企议价,药品零售价格会明显下降;与此同时,医疗机构的积极性不会受损,患者利益也能得到保障。
8、发展民营医院不只是为了弥补政府对医疗领域的投资不足,更重要的是为了对公立医院制衡,打破公立医院垄断局面,通过公平、充分竞争,提高效率。
观点之三:既不支持政府包办,也不赞成简单的市场主导,主张科学的市场主导
坚持该观点人的主张:在第二种观点所提出的措施基础上,再增加以下措施:
第一,在建立全民健康保险制度的基础上,运用科学的健保管理方法。也就是将现有的全民医疗保险提升为全民健康保险(即将预防保健也纳入保险范畴);在此基础上,将按人头付费同时用于门诊、住院和预防保健 + 让参保人有定期自由选择医院或医院集团定点的权力 + 患者看病个人少量付费(即实行“四一三”健康保险管理模式),从而让“点菜”者(即医疗提供方)自己“埋单”的同时让参保人有必要的自主选择权。
第二,整合现有卫生资源,将更多的医疗机构做强做大。也就是通过市场优胜劣汰竞争机制,通过兼并、购买(也可以通过托管过渡的方式)建立更多以大医院为龙头,以城乡社区为网络的“大庆油田式”紧密型综合医院集团,从而让更多的医疗卫生机构成为“一家人”。
第三,政府不仅要缩小民营医院与公立医院的政策待遇差别,而且应用更多的优惠和奖励政策扶助现有民营医院做大做强,同时新建更多大型综合性民营医院集团,从而真正打破公立医院垄断局面,实现有效的竞争格局。
以上措施归纳起来为“1+N”全民健保思路(即“四一三”模式+多项相应配套措施)。
提出该观点的理由是:
1、医疗卫生服务需要体现公益性,但体现公益性的关键不是看由谁来提供服务,而是看谁来为这种服务“埋单”。如果“埋单”的不是个人,而是政府和社会,那么“埋单”的比例越高就越能体现公益性。至于由谁来提供服务并不重要,无论是公立还是民营机构,谁的质优价廉就选择谁。这就好比向地震灾民提供救灾服务,体现救灾服务公益性的,是看为灾民所提供的帐棚、粮食和棉被等救灾物资由谁来“埋单”,而不是看这些救灾物资是由国有企业还民营企业来生产。绝不可能为了维护救灾服务的公益性,由政府来组织国有企业生产这些救灾物资。所以医疗服务根本无需政府去包办。
2、医疗市场不是一般的市场,而是一个特殊的市场。一般的市场——如饮食服务市场,是需方“点菜”由需方“埋单”(即自己“点菜”自己“埋单”)的市场;而特殊市场——即医疗市场,却是供方“点菜”由需方“埋单”(即自己“点菜”别人“埋单”)的市场。加之医疗市场还有保险介入,还是一个“张三和李四共花王老五的钱”的市场。正是由于医疗市场具有“别人埋单”和“第三方付费”的特殊机制,如果没有特殊措施应对,而依然按一般的市场规则操作,必然导致市场混乱——医疗机构乱“点菜”和医患者合谋造假骗保。任何行业如果是自己“点菜”由别人“埋单”,均无正常的市场经济规律可言,医疗行业也绝不会例外,所以才导致质次价高的药比质优价廉的药更有市场的奇怪现象(即市场规律失灵)。
3、在医疗这种特殊市场中,如无特殊措施应对,仅靠药品零售最高限价,依然无法让患者用上质优价廉的药。因为:
一是在自己“点菜”别人“埋单”的情况下,无论是否实行药品差价率管制,在采购药品时,公立(民营除外)医疗机构及医生都希望药价虚高,因为药价越虚高,获得的明利或暗利就越多;在使用药品时,无论是公立还是民营医疗机构及医生也都希望药价虚高,同样是药价越虚高,获得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”价格来控制虚高药价并不容易,因为政府没有能力掌握数以万计不同品种和规格药品的真实成本。事实上被媒体曝光的高价甚至天价药均未超出政府限价标准,而且政府近三十次药品降价,不仅药品依然虚高,而且导致许多微利好药从市场上消失。
二是在“张三和李四共花王老五的钱”的情况下,医疗机构(尤其是民营医疗机构)除了会通过伪造医疗文书和编造费用结算明细,骗取医保基金外,还会通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者假住院(如挂床住院和小病大养),然后向患者提供高价药、大处方、作不必要的检查等过度服务创收。这种医患合谋的结果导致医保基金的大量浪费和流失。有媒体报道,去年昆明市对14家民营医院进行重点专项核查,核查结果,这些医院通过造假套取的违规费用400多万元。民营医院的投资者绝大多数不是慈善家,更不是白求恩,投资希望有回报,逐利是人的本性。医患合谋骗保,不仅民营医院有,公立医院也有不少媒体报道。所以,针对有“第三方付费”的特殊市场,就必须有行之有效的特殊应对措施,仅有放开市场和药品零售最高限价解决不了医患者合谋骗保问题。
4、是防病更重要还是治病更重要?是先保大病治疗还是先保小病治疗?这两个问题在制定国家新医改方案时一直争论不休,在该方案出台后仍在争论。应当说,这两者都很重要,不应对立起来。如果将现有的全民医保提升为全民健保,并采用科学的健保按人头付费,就能促使医疗机构不仅自觉搞好治疗工作,还能自觉搞好防病工作;不仅能自觉采购和使用质优价廉的治病药,还能自觉采购和使用质优价廉的防病药,从而大幅度降低防病与治病成本,那么政府就有能力,既能保大病治疗,也能保小病治疗。这样两者就统一起来了。
5、医保基金必须实行“总额控制”,但有不少人把“总额控制”与总额预付划等号,这是一种误解。总额控制包括国家新医改方案中提到的按人头付费、按病种付费和总额预付。按病种付费因操作复杂,运行成本高,并无法避免造假骗保而推广受限;总额预付因无法遏制医保基金浪费和流失,尤其是无法克服推诿病人而广受诟病;按人头付费虽然有些地方在自发应用,但因操作不规范,而且缺少合理的配套措施,其应有的优势并未得到充分发挥。
6、科学的健保按人头付费(即“四一三”健保管理模式) + 多种相应的配套措施(即“1+N”全民健保思路),正是针对医疗这一特殊市场中因有两种不合理特殊运行机制而提出的特殊应对措施。因为只有这样,才能将“自己‘点菜’让别人‘埋单’” 和“张三和李四共花王老五的钱”,全都变成让“‘点菜’者自己‘埋单’”。也只有让“‘点菜’者自己‘埋单’”(再加上其它相应的配套措施),即便没有药品强制集中招标采购,没有药品差价率和最高限价管制,没有财政“包养”政策,没有收支两条线管理,医疗机构(无论是公立还是私立)在采购和使用药品时也能自觉重视药品的质优价廉,也会对症下药、合理检查。这种体制和机制的创新,自然要比用行政化管理和政府砸钱的方法要省事、省钱得多。
7、整合卫生资源,建立更多的“大庆油田式”紧密型医院集团,就能在药品取消强制集中招标采购和药品差价率管制后,充分发挥其在医药采购中的团购优势,从而减少药品采购成本,降低药品零售价格。同时还能让更多的大医院与城乡社区医疗卫生机构实行真正的资源共享,改变全国普遍存在的患者转诊“转上不转下”,早日实现“小病在社区,大病上医院,康复回社区”的双向转诊目标,从而改变一直无法解决的大医院看病难的局面。
8、因是“大庆油田式”紧密型医院集团,社区机构与医院是“一家人”,如果将门诊、住院和预防保健均与该医院集团实行按人头付费,同时医院集团只是通过“三优”(优惠、优先、优质)服务吸引更多患者自觉(而非强制)在社区首诊和康复,这样,国外的家庭医生制度就能在中国发挥更好作用:中国居民既可享受国外社区全科医生方便、廉价、优质的防病与治病服务,而又没有国外由社区转诊医院患者需要漫长等待时间。
如果国家能在大庆油田医院集团采用非垄断的门诊、住院和预防保健按人头付费试点,并以此为突破口,在大庆市进行“1+N” 试点,也许能达到比现有公立医院试点更为理想的效果。
9、现正在进行的上海市浦东区新农合按人头付费试点,如果当地政府能按李克强总理对新医改所要求的“勇于突破固有利益格局和行政区域的限制”,就能顺利通过托管过渡方式建立多家“2+1医疗联合体(即二级以上综合性医院托管多家一级社区卫生服务中心,像银行和电信集团一样,建立遍布社区,能充分竞争基层卫生服务网点,国外的家庭医生制度就能在社区卫生服务机构中更好的发挥作用,同时让参合人有定期自由选择任何医疗联合体(即准医疗集团)定点的自由,那么,浦东的新农合按人头付费试点一定能取得更好的成效。如果浦东能以此为突破口,再全面试行“1+N”,并能取得成功。如果浦东能成功,上海也能成功,全国同样能成功,那么国家新医改方案提出的付费制度改革目标就能真正实现。
综上所述,中国新医改的路在何方?由政府包办,“大锅饭”机制必然导致效率低下,其它行业都是如此,医疗行业也绝不会例外;用一般的市场手段来进行简单的市场运作,在由“别人‘埋单’”和“第三方付费”机制的作用下,势必导致市场失灵,其结果也只会事与愿违;只有通过“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊手段进行科学的市场运作,才能让医疗这一特殊市场的经济规律回归正常,才能让中国的医疗行业与整个社会主义市场经济体制融为一体,与它行业一道,继续走改革开放之路(而不是再走计划经济的回头路),通过公平竞争优胜劣汰,健康、快速发展,让中国13亿人民看病真正不贵不难。
 
以上三种新医改观点(其实也是三种新医改思路)仅为各级新班子更好的迎接新挑战而抛砖引玉,医改思路的创新不仅需要智慧,更需要魄力。

 

个人简介
熊茂友在国务院“两江”医改试点期间任九江市医改办副主任,直接参与了“两江”医改试点的组织实施。1997年赴美国加州大学接受医保培训。1998年提出了“413”健康保险模式,该模式被国家科学部立项研究并通过成果鉴定。现主要从…
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