医改大胆往前走

朱恒鹏 原创 | 2013-03-21 10:59 | 收藏 | 投票 编辑推荐
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  医疗体制不可能孤立存在,它必须与其所处的社会经济大环境兼容互补。因此,医疗体制改革的方向和路径选择,必须和宏观的社会经济环境相匹配。

  1980年代以来,我国社会主义市场经济体制逐步建立,决定了我国医疗卫生体制走向市场化的总体趋势是不可逆转的。2000年以来,医疗卫生领域的诸多问题不是市场经济体制造成的,恰恰是市场化改革不系统、不配套、不彻底的结果,是仍保留下来的旧计划经济体制因素与新市场经济体制因素不协调的表现。其解决思路不是回归计划体制,而是进一步推动市场化改革,并在改革过程中更加注重系统性,整体推动。

  医改:行百里者半九十

  1990年代由两江实验开始的医改,方向正确。

  此次改革,从需方角度讲,由建立城镇职工医疗保险制度起步,发展社会医疗保险,渐进走向全民医保,是和市场经济体制相匹配的医疗保障体制。

  1990年代以后,医疗供方的改革方向则是,公立医疗机构走向自谋收入和自负盈亏,开始成为独立的、对市场需求敏感的市场主体。公立医院的服务效率和服务质量显著提高,技术水平也出现了跨越式的进步。

  但上述改革存在明显不足,主要体现在以下几个方面。

  “行政垄断+自收自支”带来的营利激励加剧了医疗费用上涨速度。

  在供方体制改革方面,没有明确提出并坚定地推行管办分开,从而没有打破行政壁垒,导致民营医疗机构未能得到充分发展,维持了公立医院的行政垄断格局。“行政垄断+自收自支”带来的营利激励,加剧了医疗费用上涨速度。基于医疗行业的自身特征,医院主要通过新技术、新设备和医疗质量而不是低收费来吸引患者。而且,医疗资源的严重短缺和医疗、药品、检查价格体系的不合理,进一步刺激了设备竞争,加剧了医疗费用上涨的速度。

  公立医院主导的格局制约了民营医院的发展。

  尽管在这个时期,国有企业取消了“铁饭碗”制度,开始全面推行全员劳动合同制,同时大部分国有企业进行了民营化改制,但政府并没有同步进行公立医院事业单位体制的改革,没有废除国有事业编制制度,没有进行公立医院人事制度和收入分配制度改革,没有明确提出改制公立医疗机构的政策,致使90%的医疗资源还是掌握在公立医疗机构手中,使得医生不能成为自由执业者。这不仅限制了他们自主选择行医模式和具体的诊疗行为的权利,同时也严重制约了民营医院的发展。

  “政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变,其结果是维持了公立医院的行政等级制和医生的行政等级制。

  行政管制下医疗资源配置严重失衡。

  公有制要解决的基本问题是:虽然资源名义上属于全民所有,但对任何一项具体的资源,实际上都缺乏明确的、具体化的最终所有者。因此任何实际上可以使用该项资源的人,在缺乏行政控制的条件下都有过度使用的内在激励。这就是经济学上著名的“公地悲剧”问题,造成无节制的、开放的、资源利用的灾难。

  要解决此问题,就必须建立严格的行政等级制,即按照行政等级的高低分配资源。这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则。

  因此,一旦整个医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局,就只能按照严格的行政等级分配公有资源,才能使得这一体系维持基本的效率。也就是说,在医疗服务市场由公立机构主导的情况下,医疗资源包括作为核心资源的医生,也包括与之相对应的医生工资标准等,都必然按照行政等级分配,这种等级制甚至体现在医疗服务和设备检查定价上,同样的医生、同样的服务、同样的设备,高等级医院的收费标准明文规定高于低等级医院。

  在这种体制下,优质资源包括优秀医生必然呈现金字塔结构。行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多,而处于最底层的基层医疗机构,获得的肯定是最差的医生。这导致了医疗资源配置的严重失衡,以及行政管制下供给严重不足的医疗资源进一步向高等级医院集中。这导致1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的“积极发展社区卫生服务,逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络……建立双向转诊制度”的改革目标,完全落空。

  不完全的市场化才是导致“看病难、看病贵”的根本原因。

  在以上这种行政金字塔结构下,普通民众有理由相信、事实也印证这种判断:低等级医疗机构缺乏优质医疗资源。与农村地区相比,这个问题在城市尤为明显。因为农村地区,医疗机构与患者间的距离更大,小病小灾跑到县医院乃至更高等级医院,交通、时间成本以及其他经济成本都非常高。而且农民的收入水平相对更低,因此,至少村卫生室还是有较大的业务量。而在城市尤其是大城市,不同等级的医疗机构在地理上高度集中,市民收入水平也相对更高,医疗保障程度更高,因此就医选择更加关注医生的医术水平。大批患者涌向大医院,直接导致了“看病难、看病贵”在城市地区成为普遍现象。

  指责市场化尤其是允许患者自由选择导致了“看病难、看病贵”,是不全面的,至多说对了一半。准确的说法是:在不改变等级化医疗服务递送体系的条件下给予患者自由选择权,或者说不完全的市场化,才是导致看病难、看病贵的根本原因。

  “半拉子”医改让“看病贵”成定局。

  医疗服务供给体制改革不配套的结果是,我们没有形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这种“半拉子”改革,形成了一个名义上公立医院占绝对主导地位,但又几乎是从市场上赚取运营费用的营利性主体的格局。这些所谓的公立医院,非公非私,半行政半市场,造就了我国没有一家“真正意义上的公立医院”、却又绝不是“真正意义上的民营医院”的诡异格局。

  在上述格局下,垄断导致看病难,但是营利积极性则缓解了“看病难”,毕竟医院和医生有扩大医疗服务供给量的内在积极性。“行政垄断+盈利动机+基建、设备、新技术竞争+资源配置扭曲和诊疗行为扭曲+高端患者拉动医疗费用”导致医疗费用高速上涨,“看病贵”由此加剧。

  近三年的基层医疗机构改革在走回头路。

  近三年来,政府致力于扩大医保覆盖面,实现全民医保。尤其是政府财政专注于为农民和城镇无职业居民建立广覆盖的医疗保险体系,方向正确,成就巨大。

  作为医疗服务体系关键组成部分的基层医疗机构,其改革却走了回头路:重回行政定岗定编定工资标准制度,重回收支两条线制度,从而重新回到论资排辈的平均主义大锅饭制度,这完全是向计划经济体制下的国有事业单位体制回归。所谓的乡村一体化制度,即村医纳入卫生院麾下由卫生院管理的做法,无非是坚持公医主导体制的必然逻辑。同时也是行政管控能力无力延伸到村庄,却又不愿放弃行政主导体制的结果。

  基层医疗机构的突出问题是,医疗服务能力和水平明显偏低。以目前公立医院为主体的基层医疗机构模式,是难以吸引到足够的优秀医生到基层的。因此不可能形成分级诊疗制度。说到底,只有基层有了好医生,居民才会自愿进社区首诊。而基层医疗服务体系改革的关键问题是,如何吸引好大夫到基层。世界上成功的基层医疗组织模式是私人诊所模式。即便其实施全民公费医疗的英国,承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生,绝大多数是独立开业或者以合伙制形式执业的。环顾世界各国,鲜有基层医疗机构以公立医院为主体取得成功的案例。

  进一步改革的路径:高度市场化

  理想的医疗体制要满足以下要求:医疗服务供给体制追求效率,而筹资体制作为追求基本公平,同时通过医疗保险的筹资、经办、付费体制,引导医疗服务供给实现宏观效率。

  如果绝大多数医疗机构属公立机构,政府很难管好。不管是人才选拔、薪酬标准还是绩效考核,都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重,政府管理任务太繁重。为了办好公立医院,应大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入,另一方面应该改制大部分公立医院,将其推向市场,使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。

  建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场。

  因此,在供方体制方面,首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场。这意味着同时形成了一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。这样的市场所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平,为政府管理公立医院,制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准、确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准,树立了一个容易获得且非常清晰的基准。公立医院干的到底好不好,有民营医疗机构作比较。这极大地缓解了政府管理公立医院时面临的信息不对称问题。同时,公立医疗机构所面临的市场竞争,产生不断提高质量与服务的动力,减轻了政府的管理负担。

  其次,让医生获得自由执业权,成为自由执业人,使其可以自主选择执业方式和执业机构。改革可以从取消国有事业编制制度入手,借鉴国企改革的经验,老人老办法,中人中办法,新人新办法。改革以后,公立医院采取全员劳动合同制,新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同,由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。

  医生成为自由执业人以后,医生声誉机制才能更有效的建立起来,因为他必须为自己的行为负全责,同时他个人良好声誉带来的收益,归其个人所有。医生才能流动起来,才能实现医生人力资源的优化配置。优秀的医生逐渐走向社区,受城乡居民认可的社区医疗机构才能真正发展起来,社区首诊制才有可能形成。

  管办分开,才能打破公立医院垄断,才能促进民营医疗机构发展,才能促进公立医疗机构改制,才能建立民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。所以,一定要坚定地推行管办分开,如果管这一问题不解决,回头的力量始终存在。管办分开的含义是,公立医院的监管者和举办者不能是一体的。否则,所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管,都会流于形式。

  建立以私人诊所为主体的竞争性全科医生社区守门人制度。

  结合目前基层医疗机构公立占主导的现实,基层医疗服务体系可以选择如下改革路径:

  首先,通过放开医生自由执业制度,以及医保门诊付费方式的设计和财政购买公卫服务方式的设计,吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙制全科诊所。鼓励医生以各种方式改制现有公立社区卫生服务中心,使其成为全科医生个人执业或者合伙执业的民营基层医疗机构。

  其次,取消政府对社区医疗机构的财政补贴,包括人员工资。将政府目前直接投入到社区医疗机构的财政资金,逐步转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴。对社区医疗服务机构的扶持逐渐转变为按注册服务人头付费制度。

  再次,改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院的状况。允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构,促进基层医疗机构的竞争。社区居民自愿注册选择家庭医生,家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴,完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容。由此建立竞争性的全科医生社区守门人制度。

  只有通过以上改革,建立以私人诊所为主体的竞争性全科医生社区守门人制度,城乡居民“看病难”问题才能得以根本性解决,也才能有效控制医疗费用的过快增长,保障医保资金的合理利用,有效缓解城乡居民“看病贵”问题。

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个人简介
朱恒鹏,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员,研究方向:产业组织理论、卫生经济学。
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