对卫计委《关于征求互联网诊疗管理办法》文件存在的若干问题和修改建议

戴天岩 原创 | 2017-05-15 14:11 | 收藏 | 投票

 

Wormhole Health corporation    DaiTtianyan

 

在写此文时,作者承诺:与任何互联网医院、互联网诊断单位、互联网诊疗投资机构均不存在关联关系,也不存在任何机构受托或金钱委托关系,作者仅是占住第三方政策评论的立场,就政策文件进行深度剖析,以便我们不断改进我们的工作作风和服务水平,践诺习近平总书记提到的放、管、服的指导精神。

 

1文件存在的若干问题

1.1“文”从何来?

国家卫计委办公厅印发的《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)意见的函》,虽然只是内部征求意见稿,但已经公之于众了,发文单位:卫计委医政医管局医疗资源处,而不是卫计委规划与信息司,所以,可以直接得出结论:文件的目的是管死。

对于这样文件,涉及太多社会性问题,必须召开听证会,召集相关机构:发改委、卫计委规划与信息司、经信委、社会机构(或公司)、老百姓参与听证、讨论,然后再作为,草草上马文件,会导致互联网诊疗一夜回到解放前的境地,关键是我们应该认真研究政策,看政策制定有没有漏洞,是否有益于社会发展和稳定,是否有益于平衡医疗?是否有助于执行中央“放、管、服”的精神。

1.2发文主体有问题

这个文件发文对象有问题,文件应该是由卫计委规划与信息司发起,由有卫计委医政医管局参与来制定。从这个文件(国家卫计委办公厅印发的《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)意见的函》)文件名称和内容看也应该卫计委规划与信息司的管辖范围,而不是卫计委医政医管局医疗资源处。

卫生部网站(http://www.moh.gov.cn/zhuz/jgzn/lmtt.shtml)介绍各个直属智能机构,明确地介绍了各个智能部门的工作内容和性质:规财与信息司(拟订卫生和计划生育事业中长期发展规划,承担统筹规划与协调优化全国卫生和计划生育服务资源配置工作,指导区域卫生和计划生育规划的编制和实施,指导卫生和计划生育公共服务体系建设,拟订大型医用装备配置管理办法和标准并组织实施,承担卫生和计划生育的信息化建设和统计工作,参与国家人口基础信息库建设工作)、医政医管局(拟订医疗机构、医疗技术应用、医疗质量、医疗安全、医疗服务、采供血机构管理等有关政策规范、标准并组织实施,拟订医务人员执业标准和服务规范,拟订医疗机构和医疗服务全行业管理办法并监督实施,指导医院药事、临床实验室管理等工作,参与药品、医疗器械临床试验管理工作。监督指导全国医疗机构评审评价,拟订公立医院运行监管、绩效评价和考核制度)。

从历史延续看,网络诊疗、远程医疗确实是规财与信息司制定的,但看其机构设置:综合处、发展规划处、基建装备处、信息统计处,而医政医管局机构设置:综合处、医疗资源处、医疗机构处、医疗质量处、医疗与护理处、医疗安全与血液处、综合评价处。但医政医管局明显下属部门较多,也是属于争抢工作,和别的部门抢活干,这样权力范围就扩大了。

1.3对文件专业性存疑

两个文件,第一个文件:国家卫计委办公厅印发的《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿),强调一点是:管死,不符合当下互联网医疗的主题,政府管理作风粗暴,管理方法有不作为的嫌疑;第二个文件:《关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿) 》,是文所未文,什么意义?就是这个文件发不发都是一样的,因为在以前卫计委发的若干文件中都已经有表述了,基本就是务虚和再重复一下,所以,像这样重复内容的文件最好不要发出,发文件的目的必须是解决问题,也不和以往的各种文件重叠和重复为准,国务院一直在为砍掉各种无效的政府文件和放权在努力,我们也要响应国务院的精神!

1.4关于互联网诊疗的界定是否足够清楚?

《互联网诊疗管理办法》:“第二条 本办法所称互联网诊疗活动是指利用互联网技术为患者和公众提供疾病诊断、治疗方案、处方等服务的行为。”

互联网诊疗是一个完整的数据链(也可以说是证据链):远程咨询(简易信息交流)-挂号-问诊(病历记录)-辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)-复诊-(患者线下再次做功能及血检)-确诊-处方-交费-取药(或配送药品),有几个问题就涉及到了:首先是,如果患者电话或视频咨询医生,也就是轻问诊模式,不涉及辅助诊断(患者线下首次做功能及血检),这样的工作我认为信息平台来做没有问题,但咨询主体必须是执业医生就可以,这个行为属于互联网诊疗活动吗?我认为,只要是与处方、拿药有直接关系的行为,都可以界定为互联网诊疗活动,反之,与这个行为没有直接关系,可以界定为健康信息咨询;对于远程诊疗也同此,只要医生开具处方,就是远程诊疗了,反之,就不属于远程诊疗行为。

凡事不可武断一棒子打死,对于管理一定要管细致,而不是很粗放,再对所有互联网医疗咨询单位(医院或平台)、互联网诊疗单位(医院或平台)备案基础上,把这些机构的数据中心自动化接入到卫生部的数据监管稽查中心,就OK了,无论你是互联网医疗咨询单位(医院或平台),还是互联网诊疗单位(医院或平台),所有的音视频等行为细节都在监管的范围内,卫生部可以做到节点控制,从技术角度看,并不难,网络医院和技术平台都应该乐于接受。

1.5互联网诊疗的意义在哪里?

《互联网诊疗管理办法》:“第四条 允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗卫生机构提供的慢性病签约服务。不得开展其他形式的互联网诊疗活动。”

《互联网诊疗管理办法》:“第七条 互联网诊疗活动应该由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。

互联网诊疗的意义在于:无地域化、普适性、便利性,如果我们必须把患者限制在这个村、这个乡镇、这个县去诊疗,那做互联网医疗就是喊口号,在互联网普及的今天,我们应该充分利用互联网的优势去发展互联网诊断事业,但也需要管理好节点。

传统的远程医疗都是:三级医院to二级(或以下)医疗机构,目的是扶持基层医院的医技水平的提升,历史延续至今,这些算是既得利益者,这种远程平台有三种倾向:一、属于学习、培训、医技展示等,即医院to医院、平台对医院,如双卫网、好医生、24小时医学频道、大量医院的远程培训中心;二属于给患者诊疗用途,即医院to(医院内的)患者,如301远程中心等,这是目前互联网诊疗的主体;三建而不做,就是上级检查时打开,不检查时关闭,对于二级医疗机构自己设立的网络医院而言,就是脱裤子放屁,简直多此一举,都是本地患者,本来到县城看病也没有千里之遥,再从远程诊断走一下,辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)还是得到医院来做,还要病历和所有数据都电子化,谁有这个闲功夫来做,医院之间的病历档案电子化和互联互通本来就没有实现,做完辅助诊断,还得给医生看,一般都还是要二次再来辅助诊断(患者线下首次做功能及血检),然后就是处方和拿药,还得去这个县医院完成,基层医院药的品种也不满足,这样费事的事情是医生愿意干,还是患者愿意干?

互联网医疗的意义,在意医疗均等化、普适性、无地域化,于是就存在以下的几种情况:

表:互联网诊疗的层级

编号

层级

追责主体

条件

方向

限制因素

1

平台

医院或公司法人

+医生,非医疗机构性质的平台可强制建立患者责任保险

医药健康咨询

不能给患者出具处方和发药,经营范围是所聘医生执业范围,可以要求提供互联网诊疗必须是主治医生以上级别

2

平台

医院或公司法人

+医生+医院(检验科、功能检验科室),非医疗机构性质的平台可强制建立患者责任保险

患者诊疗

辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)必须在医院完成,发药拿药需要在医院完成,经营范围是所聘医生执业范围,可以要求提供互联网诊疗必须是主治医生以上级别

 

只要是非医疗机构性质的平台机构,还是医疗机构性质的平台,都按照要求和标准去办事,对其有效监管就是了,发现问题严重的,如数据泄露、倒卖数据、超越医生执业范围、(医药健康咨询)平台的医生开方或配药(含食品、保健品、药品、高值耗材),可以吊销平台的经营证,只要各个平台数据都接入到卫生部的监管数据中心,还有什么担心?

1.6名称不是监管的关键

《互联网诊疗管理办法》:“第八条 医疗机构开展互联网诊疗活动应当由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案同意,并在《医疗机构执业许可证》副本注明。

《互联网诊疗管理办法》:“第十条 开展互联网诊疗活动的医疗机构应当使用《医疗机构执业许可证》名称,不得使用互联网医院、云医院、网络医院等名称。

《互联网诊疗管理办法》:“第十四条 医疗机构不得对首诊患者进行互联网诊疗活动,当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时,医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动,引导患者到医疗机构就诊。

什么样的名称?网络医院、云医院、互联网医院,我认为都不要紧,但必须有冠名,不能随意都说是中国云医生、中国云医院、中国最大、中国最好等字样就是不规范了,这是属于工商局广告监管的范围,《广告法》本来就不准许这样的字样出现,容易混淆视听、鱼目混珠,造成不良社会影响。

为什么会有这样的隐忧?无非是假定了医生在没有辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)前提下,出现误诊,从(医药健康咨询)平台看,没有经过辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)就下处方,是对医生职业的一种侮辱,医生一般也不会这么干的,如果考虑到安全性,卫生部可以限定从事平台工作的互联网诊疗的医生必须是主治医师以上级别,这是对医生医技的安全性考虑。还有一点,就是确实存在很多的平台,并没有医师资源,只是挂羊头卖狗肉,搅乱市场了,如:糖尿病保健品企业、药品企业、(变相做广告的)民营医院、纯技术公司(没有签约医生)。首诊和复诊,本来没有本质的区别,首诊不让平台诊疗,无非是怕不做就开方开药了,其实,复诊也是一样的,难道就不用检查检验吗?至少有一多半还是要做检查检验了解愈后的。

第十四条,都是在假定错误不诊断的前提下发生的,正常的诊断流程,本来就需要在医院完成,所有的平台的签约医生都很清楚患者的病情,发生紧急(重症、急诊等),是否应该及时去医院进一步诊疗,这是无需告知的,本来就应该引导就医,这是医生的职责所在。互联网医疗在于促进医疗产业的发展,提供了工具性的支撑,但不是包治百病,至于第十四条的停止互联网诊疗活动,如果患者出现了大出血、难产、卒中、心梗、昏迷休克等等急诊、重症,当然应该停止互联网诊疗活动,这是不言自明的事情,也是医生执业所在,是行业潜规则,无需在文件中强调。

1.7关于数据安全

《互联网诊疗管理办法》:“第十八条 医疗机构应当严格执行信息安全和医疗数据保密制度,妥善保管患者信息,不得买卖、泄露患者信息、发生患者信息和医疗数据泄露后,医疗机构应该及时向主管的卫生计生部门报告,并立即采取有效补救措施。

作为一个平台,必须建立一套有效的数据安全机制,卫生部也必须接入到企业数据中心,适时了解数据情况,也可以针对药物、处方、治疗技术等具体关键词进行稽查和扫描查询,如果发现了违规,再事后查处。

2文件修改建议

2.1互联网诊疗的主体

可以是企业法人,也可以医疗机构,但必须都要符合条件。因为做互联网诊断,都是要做平台,作为企业法人性质的平台最基本要求:+签约医生+辅助诊断(兼发药的该医院药房)+技术数据安全标准,经营范围:只限于签约执业医生和签约医院的范围;作为医院性质的平台最基本要求:技术数据安全标准,经营范围:只限于本院执业医生和本医院(及签约下辖医疗机构等)的范围。

对于非医疗机构的平台,必须建立患者索赔、事故、误诊等保险金,在发生问题,启动保险赔付机制。

2.2事前备案制和事后监管

对达标的互联网诊疗平台,进行评估,审核通过进行备案核准;并接入到卫生部的监管数据中心,发现问题事后处理。

为避免全国乱套的做法,可以本省内经营的平台在本省级卫生厅备案,全国性经营的平台在卫生部备案。这样可以抓大放小,把规范的平台留下来,不规范的进行整改,整改还不能通过的就淘汰。叫什么名称,是工商局广告科的事情,姑且不用管它。

2.3平衡医疗差距等各种矛盾处理

2.3.1医保支付问题

如果只是医药健康咨询平台,那就收取健康咨询费,不存在医保问题;如果是患者诊疗平台,主要就是一个挂号费(医事服务费),平台是否可以走医保?医院是否会重复收取?需要立项单独研究。

辅助诊断(患者线下首次做功能及血检)、取药、技术治疗,都是在医院完成的,所以,医保该怎么办就怎么办,不存在争议。

2.3.2双向转诊制问题

有的地区强制限定了双向转诊制,那就需要诊断性质的平台,必须遵守双向转诊制的规定,在签约医院(处方、取药)只能是在基层医疗机构完成,逐级诊疗。在平台系统中的签约医院设限,禁止医生越级处方和患者和取药(把基层药品数据库和签约医院的药品库同步,目前也是比较困难的)。

2.3.3医生多点执业问题

医生获得是执业医师资格,是可以为医院工作、也可以为平台工作,这是对医生多点执业的鼓励,有利于国家政策。我是认为,医生是可以多点执业,也可以单点在平台执业,只要有益于社会即可。

2.3.4乱与治的问题

从根源上去管理,就由乱而治。主要的办法是:省备案与卫计委备案结合;对所有的平台数据接入到监管中心进行动态稽查;事前审核备案与事后监管。这样就容易把“放、管、服”的精神落实下去。

对于社会已经投资百亿资金在互联网诊疗项目上,我们必须树立服务意识,而不是激化矛盾,是需要和这些项目方座谈,然后引导这些项目向合适的方向发展,不能、绝对也不容许一棒子打死,那就是政府不作为了。

2.3.5社会责任问题

庞大的资金投入,带来了巨大的社会就业,我们也不能不考虑。如果只是医院自己建立自己的网络医院,那就是塑料花,基本上是形式的、摆设的,我们应该鼓励社会资本的参与。我们也不能事前放任,也不预警、不出警示文件,等着这群小猪都长大了(投资很多,形成规模了),才开始掐脖子,因为我们害怕风险。平台最大的问题,还是数据安全问题,只要政府和企业共同下定决心,从技术上是不存在问题的。

对百姓负责任,是对人民和国家的一种奉献!

 

再次申明:本文只是独立对政策研究解读的立场,如果触及了行政机构、企业、协会等的利益,表示见谅!由于对卫生政策研究不到位,错误之处,敬请批评!

 

 

 

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个人简介
经历单位:海虹医药交易服务有限公司(副总)、海川医药经济研究所(负责人)、卫生部十年百项中国糖尿病综合防治工作委(副秘书长)、24小时医学频道等。有过2次创业经历,一生只对医药卫生和传媒2个行业发生兴趣,设计和策划…
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