对榆林一院产妇跳楼责任归属的问题讨论

戴天岩 原创 | 2017-09-07 12:14 | 收藏 | 投票
关键字:妇幼 剖腹产 剖宫产 

                                         

图:榆林市第一人民医院

                            □ Wormhole Health corporation    DaiTtianyan

一、事由

2017831,在陕西榆林市第一医院绥德院区,一名产妇在待产时,从医院五楼坠亡。产妇坠亡前曾因疼痛难以忍受要求进行剖腹产(学名:剖宫产),家属方面称,他们同意了剖宫产,但遭到院方拒绝。而涉事医院方则表示,拒绝剖宫产的并不是医生,而是产妇家属。

二、什么条件下卫生制度容许产妇剖宫产?

中国对剖宫产的认识是从剖宫产历史时期,到不鼓励剖宫产时期,再到不出现产妇的临床指标执行不准剖宫产的制度。剖宫产历史时期,多是因为对医学的无知,此后就是为了收费的利益驱动和产妇个人因素考虑,出现了大量产妇的剖宫产现象,但剖宫产也带来很多危害:手术麻醉意外;发生大出血及副损伤,术后可能发生泌尿、心血管、呼吸等系统合并症;子宫切口愈合不良,晚期产后流血,腹壁窦道形成,切口长期不愈合,肠粘连或子宫内膜异位症;再次妊娠和分娩时、有可能从原子宫切口处裂开,而发生子宫破裂;新生儿可能发生呼吸窘迫综合征;羊水栓塞;手术切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染;胎儿误吸羊水到肺部,引起严重的肺炎甚至窒息;情商(EQ)会比较 低;多动症等。胎儿出生后带来的母子若干问题,都使得医学界重新审视自然分娩的过程,是一个自然现象;后来卫生制度逐步强化了自然分娩,现在公立的妇产医院、妇幼保健院、公立医院妇产科都是严格执行了这项制度。

2014年卫计委印发《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》、《爱婴医院复核标准》和《国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准(2016年版)的通知》(国卫妇幼发〔201644)中,均将控制非医学需要的剖宫产率列为重要考核指标,2016714《关于政协十二届全国委员会第四次会议第4192号(社会管理类421号)提案答复的函》(摘要)再次强调自然分娩的重要性。根据目前中国的卫生制度,医院妇产科或妇产医院都会严格遵守剖宫产的规定,如果不是临床医学指标需要时医生是绝对不会对产妇剖宫产的。

什么条件下才会采取对产妇剖宫产呢?

(一)胎胎儿窘迫

儿窘迫可以发生在妊娠的各个时期,特别是后期及阵痛之后。胎儿窘迫的原因很多,例如脐带绕颈、胎盘功能不良、吸入胎便,或是产妇本身有高血压、糖尿病、子痫前症等并发症。

(二)产程迟滞

产程迟滞是指产程延长,在产科学上有很明确的定义及分类。通常宫颈扩张的时间因人而异,但初产妇的宫颈扩张时间平均比经产妇长,需1416小时,超过20小时称为产程迟滞。

(三)骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称

产妇如果有骨盆结构上的异常,比如小儿麻痹患者、有骨盆骨折病史、身材过于娇小或侏儒症患者,由于骨盆出口异常无法让胎儿顺利通过,故应该采取剖宫产。

(四)胎位不正

初产妇胎位不正时,应以剖宫产为宜。一般而言,初产妇若在足月时已经确认胎位不正,可事先安排剖宫产的时间;但如果是阵痛开始后才发现胎位不正,可能要直接安排紧急手术。

(五)多胞胎

如果产妇怀的是双胞胎,且胎儿胎位都是正常的,可以尝试自然生产,但若是三胞胎或更多胎的怀孕,建议优先考虑剖宫产。

(六)前胎剖宫生产

这是目前国内常见的需要剖宫产的症状,大约占30%左右,有许多产妇都是第一胎剖宫产后,再次分娩也会选择剖宫产。

(七)胎盘因素

胎盘的位置及变化与生产方式也有关系,比如胎盘位置太低,挡住了子宫颈的开口,前置胎盘或是胎盘过早与子宫壁剥离而造成大出血或胎儿窘迫等,都是剖宫产的可能原因。

(八)子宫曾历过手术

此种情形就类似前胎剖宫生产,由于子宫壁上面有手术所留下的瘢痕组织,这些瘢痕组织的确会增加子宫在阵痛时破裂的危险几率,因此大多会安排剖宫产。

(九)母体不适合阴道生产

如果母体本身有重大疾病,比如子痫前症或严重的内科疾病(心脏病等),经医师评估无法进行阴道生产者,也需要选择剖宫产。

(十)胎儿过大

巨大儿的定义为胎儿体重等于或超过4千克,产前检查时,如果产科医师评估胎儿体重可能大于4千克,能以自然生产方式娩出的机会很小时,也可以安排剖宫产,以避免发生难产。

(十一)其他指标

我认为,其他任何不适合自然分娩的医学指标(含产前抑郁、精神异常),都应该纳入剖宫产的条件范围。妇产科医生需要灵活解读文件,而非教条主义。

三、事件争论焦点及归责问题

(一)医院说家属不同意剖宫产,家属说医生不同意剖宫产?

这个要看摄像头采集的信息(音视频),医生有没有出具家属剖宫产的签字文件给家属,这个应该是可以通过医院摄像头发现的,也是很关键的证据。如果双方均不能举证,那就只能按照举证倒置的原则,由医院来举证了,如果医院无法举证,则过错方归医院。

(二)产妇护理和安全保卫责任?

毕竟产妇从五楼跳下,医院的门窗没有加装防护栏,也没有保安、护理人员发现并及时制止,换句话说,摄像头视频监控室也没有及时发现产妇跳楼并报警,医院的保安系统形同虚设,对待产室的保安不周到是肯定的,过错方归医院。

(三)医院是否提前通过监测指标明确该产妇剖宫产预案?

按照卫生制度和医院规定,即使产妇或家属自愿采用剖宫产,医院也不能为您提供剖宫产的助产服务,剖宫产的前提是:符合剖宫产的医学指标。

《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》(国卫妇幼发〔201742号):妊娠风险筛查为阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级,按照风险严重程度分别以“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级标识,加强分类管理。对于妊娠风险分级为“黄色”、“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇,应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。

医院需要向警方或媒体出示,这个产妇的筛查或监测记录,特别是最近一个月的产妇检查记录:心电、血压、B超(脐带状况)、糖耐、唐氏、HIV等、血细胞和尿检、产前抑郁,也是由此断定医院是否准备有该产妇剖宫产预案,这些指标均可以从医院的检验数据库中调出,如果指标很不充分,则证明医院有失责行为;如果这些指标符合剖宫产条件,可以肯定医院并会确定有明确的剖宫产预案;如果这些指标不符合剖宫产条件,可以肯定医院并不会确定明确的剖宫产预案。而且,医院是否严格执行了以上文件的规定?是否把产妇按照:绿(低低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)分类的呢?也可以从其他产妇的档案中获悉,如果医院还没有执行这个制度,医院多少也是违反了卫生部的政策规定了。

特别强调的是:通过产妇两次下跪的情况,也可以判断产妇可能到了难以忍受的崩溃边缘,产妇既然能到了跳楼这一步,可见产妇确实存在精神异常或产前抑郁,作为医院或医生,应该有职业的敏感度,应该果断马上对其进行产前监测和采用剖腹产措施(我相信医学指标可能也已经达到剖宫产条件,如妊娠高血压、情绪失控),也很难再进行自然分娩了,从这点来看,医院可能产妇太多,根本无暇顾及这个产妇;从这点看,产前及时监测或检查肯定是不到位了(这是最关键的);医院对产妇关怀也不到位了,再不要说导乐了;医院对卫生政策太机械化且缺乏人性化,对于特殊病例(两次下跪)并没有会诊,可能觉得无所谓,医院肯定难脱其咎,这也体现了中国的大多数医院作风,医院的整风运动势在必行。以下对事件的反思和建议:

(一)卫生部妇社司应该成立专家调查组。到一线采集证据和深入调查,调查不光是个案,还是该妇产科的全面问题调查。

(二)应该把精神异常或精神抑郁作为剖宫产的条件,补充到现行卫生政策中去,让专家解读剖宫产的条件,条件并非是机械的文字,还是需要医生对临床情况作出选择。

(三)召开全国范围的妇幼医生视频会议,强调自然分娩、落实剖宫产制度,并尽快落实《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》。

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个人简介
经历单位:海虹医药交易服务有限公司(副总)、海川医药经济研究所(负责人)、卫生部十年百项中国糖尿病综合防治工作委(副秘书长)、24小时医学频道等。有过2次创业经历,一生只对医药卫生和传媒2个行业发生兴趣,设计和策划…
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