公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配的主要模式

赵云 原创 | 2018-04-17 10:44 | 收藏 | 投票

 

 :作为医疗服务供求双方的制度安排,公立医院体制机制与医疗保险付费方式必须适配才能发挥各自的功能和综合的功能。功能上的协同和互补是公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配的主要依据。按照功能的协同和互补,公立医院体制机制与医疗保险付费方式有两大适配模式,一是公立医院绩效型行政化体制与医疗保险后付费方式的制度组合,二是公立医院治理型市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合明确公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配的依据和主要模式,为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革指明方向和提供路径。

关键词:公立医院,绩效型行政化,治理型市场化,医疗保险付费方式

  

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配决定公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。目前,我国政府相继推出医疗保险付费方式改革和公立医院体制机制改革。医疗保险付费方式改革实际上是医疗服务需求体制改革,公立医院体制机制改革实际上是医疗服务供给体制改革,两者只有形成联动协同机制,才能确保医药卫生体制改革的成功。然而,两大改革所采取的政策和制度均明显存在的错配和矛盾。为了避免新医改重现“医改尚未成功、同志仍需努力”的遗憾,医疗保险付费方式改革和公立医院体制机制的改革必须协同联动,而协同联动的关键在于制度适配。

    一、为何适配?

公立医院体制机制改革本质上是医疗服务“卖方”体制改革,医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务“买方”体制改革。作为医疗服务交易双方的制度安排,公立医院体制机制与医疗保险付费方式必须“适配”。公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配,有三大意义,一是有利于公立医院体制机制的功能发挥,例如“保质”功能的发挥;二是有利于医疗保险付费方式的功能发挥,例如“控费”功能的发挥;三是有利于公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同互补,例如前者发挥保障医疗质量的功能,后者发挥控制医疗费用的功能,两者共同实现医疗服务的质优价廉,共同解决老百姓的看病难和看病贵。反之,公立医院体制机制与医疗保险付费方式错配有三大害处,一是不利于公立医院体制机制的功能发挥,二是不利于医疗保险付费方式的功能发挥,三是不利于公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同互补。那么,如何才能确保公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配呢?

    二、何为适配?

医疗保险付费方式与公立医院体制机制的适配。任何公立医院体制机制兼备功能优势和制度缺陷,所以与其组合的医疗保险付费方式必须承担发挥其优势和弥补其缺陷的双重功能。如果医疗保险付费方式既可以发挥公立医院体制机制的优势,又可以弥补公立医院体制机制的缺陷,那么医疗保险付费方式与公立医院体制机制“适配”。反之,如果医疗保险付费方式既不能发挥公立医院体制机制的优势,甚至还抑制公立医院体制机制的优势;又不能弥补公立医院体制机制的缺陷,甚至还放大公立医院体制机制的缺陷,那么医疗保险付费方式与公立医院体制机制“错配”。

    公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配。任何医疗保险付费方式兼备功能优势和功能缺陷,所以与其组合的公立医院体制机制必须承担发挥其优势和弥补其缺陷的双重功能。如果公立医院体制机制既可以发挥医疗保险付费方式的优势,又可以弥补医疗保险付费方式的缺陷,那么公立医院体制机制与医疗保险付费方式“适配”。反之,如果公立医院体制机制既不能发挥医疗保险付费方式的优势,甚至还抑制医疗保险付费方式的优势;又不能弥补医疗保险付费方式的缺陷,甚至还放大医疗保险付费方式的缺陷,那么公立医院体制机制与医疗保险付费方式“错配”。

三、如何适配?

如果医疗保险付费方式能发挥公立医院体制机制的优势,或者公立医院体制机制能发挥医疗保险付费方式的优势,那么医疗保险付费方式与公立医院体制机制“协同”。如果医疗保险付费方式能弥补公立医院体制机制的优势,或者公立医院体制机制能弥补医疗保险付费方式的优势,那么医疗保险付费方式与公立医院体制机制“互补”。因此,功能上的协同和互补是医疗保险付费方式与医疗服务体制机制适配的两个依据。按照协同和互补两大原则,公立医院体制机制与医疗保险付费方式有两种适配模式。

(一)公立医院绩效型行政化体制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合

     所谓公立医院的绩效型行政化体制,是指以医疗服务市场失灵为假设(绩效型行政化体制的理论),以优化政府行政管制为先导(“行政化”的内涵),以引入绩效管理为补充(“绩效型”的内涵)的制度安排。可见,公立医院的绩效型行政化体制是管制型市场化的“改良版”,其中“行政化”的制度安排(主要指价格管制)以控制医疗价格上涨为主要功能,“绩效型”的制度安排(主要指绩效管理)以减少医疗效率损失为主要功能。那么,公立医院绩效型行政化体制为何适配医疗保险后付费方式呢?

   1.从公立医院角度看,绩效型行政化体制由行政管制与绩效管理组合而成。首先,后付费方式适配行政管制。行政管制(主要指价格管制)可以从“始端”上控制医疗费用,而后付费方式(主要指补偿机制)可以从“终端”上分担医疗费用,所以后付费方式在减轻医疗经济负担方面与行政管制协同。其次,后付费方式适配绩效管理。在行政化体制下,公益的价值约束和管制的体制约束让绩效管理难以成为“论功行赏”的强激励机制,反而演变为“按绩取酬”的弱激励机制,甚至异化为“论资排辈”的反激励机制。所以,与绩效管理组合的付费方式必须既能发挥其强激励功能,又能弥补其弱激励功能和矫正其反激励功能。医疗保险后付费方式是一种强激励机制:公立医院提供的医疗服务数量越多,则可以从医保机构获得的补偿越多;公立医院提供的医疗服务质量越高,则可以从医保机构获得的补偿越高,这必然会激励公立医院扩大医疗服务数量和提升医疗服务质量。因此,后付费方式在提升医疗服务效率方面与绩效管理制度互补。综上,医疗保险项目制后付费方式与公立医院绩效型行政化体制适配。

2.从医疗保险角度看,我们不仅需要医疗保险后付费方式发挥公立医院绩效型行政化体制的优势并弥补其缺陷,而且需要公立医院绩效型行政化体制发挥医疗保险后付费方式的优势并弥补其缺陷。医疗保险的后付费方式既有分担医疗费用的优势,也有推高医疗费用的缺陷;既有扩大医疗数量的优势,也有浪费医疗资源的缺陷,更有诱发医疗风险的缺陷。所以,与后付费方式组合的医疗体制必须既能发挥其两个优势,又能弥补其三个缺陷。公立医院绩效型行政化体制由行政管制和绩效管理组合而成。其中,行政管制主要包括两项制度,一是政府对医疗服务的价格管制,这是为了防范医疗费用上涨的制度设计;二是政府对医疗服务的质量监管,这是为了防范医疗质量下降的制度设计。公立医院的医疗价格管制制度,可以承担控制医疗费用上涨的功能;公立医院的医疗质量监控制度,可以承担防范医疗质量风险的功能;公立医院的绩效管理制度,可以承担减少医疗资源浪费的功能。因此,绩效型行政化体制完全可以承担弥补后付费方式缺陷的功能。

可见,公立医院的绩效型行政化体制适配医疗保险的后付费方式。

  (二)公立医院治理型市场化机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合

   所谓公立医院治理型市场化机制,是指以医疗服务政府失灵为假设(治理型市场化的理论),以破除政府行政管制为先导(“市场化”的内涵),以构建多元治理机制为归宿的制度安排(“治理型”的内涵)。可见,公立医院治理型市场化是管制型市场化的“改革版”。其中“市场化”的制度安排,包括自主管理和自负盈亏的机制,可以提升医疗服务供给效率,即医务人员积极性;“治理型”的制度安排,包括民办医院的竞争机制和参保群众的选择机制,可以促进医疗服务公平分配,即维护公立医院公益性。另外,所谓医疗保险打包制预付费方式是指以“打包”为付费单位、以“预付”为付费时间的医疗费用支付方式。打包制的制度设计让医疗保险付费方式具有控制医疗费用的功能优势,预付制的制度设计让医疗保险付费方式存在诱发医疗风险的功能缺陷。

    1.从公立医院角度看,医疗保险预付费方式既有控制医疗费用的功能优势(“打包制”的功劳),也有诱发医疗风险的功能缺陷(“预付制”的后果)。所以,与其配套的公立医院体制机制必须既能发挥其控制医疗费用的功能优势,又能弥补其诱发医疗风险的功能缺陷。公立医院治理型市场化机制由市场机制和治理机制构成。首先,“市场机制”可以发挥预付费方式控制医疗费用的优势。所谓市场机制,本质上是政府对公立医院“放权让利”:让公立医院具备自主管理的权力和效益分配的权力。医疗保险对公立医院采取预付费方式,实际上是把控制医疗费用的责任从医保机构转移到公立医院。按照责权利均衡的原则,公立医院要承担控制医疗费用的责任,必须具备控制医疗费用的权力,同时享受控制医疗费用的收益,不然公立医院必然陷入既“不能”控制医疗费用又“不愿”控制医疗费用的窘局。而治理型市场化机制中“市场化”的制度安排正好可以赋予公立医院控制医疗费用的权力,并让公立医院享受控制医疗费用的收益。因此,市场机制适配预付费方式。其次,“治理机制”可以弥补预付费方式诱发医疗风险的缺陷。医疗保险预付费方式可以倒逼公立医院为降低医疗成本而控制不合理的医疗费用,但也可能推动公立医院为降低医疗成本而减少必要性的医疗服务,从而引发医疗质量风险。而治理型市场化机制中“治理型”的制度安排,包括供给竞争机制、需方选择机制、多元监管机制,可以有效防范医疗质量风险的发生。治理机制之所以能够防范医疗质量风险,是因为治理机制本质上是一种高医疗服务质量的奖励机制和低医疗服务质量的惩罚机制。因此,治理机制适配预付费方式。

    2.从医疗保险角度看,公立医院的治理型市场化机制是市场机制和治理机制的制度组合。所谓市场机制,主要指政府对公立医院的“放权让利”从而让其形成“自主经营和自负盈亏”的机制。可见,治理型市场化体制下的市场机制是为了“搞活”公立医院:让公立医院具备办事的权力享受办事的收益。所谓公立医院的治理机制,主要包括医疗服务提供方的竞争机制、医疗服务需求方的选择机制、医疗服务管理方的监督机制。市场机制和治理机制是一对互补的制度组合,市场机制以“搞活”公立医院为目标,治理机制“维序”公立医院为目标。市场机制必需治理机制的配套,是因为政府对公立医院的放权让利极易导致公立医院陷入“为利失义”(性质异化)和“以权谋私”(行为扭曲)的混乱。竞争机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是“优胜劣汰”的机制,选择机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是“用脚投票”和“用手投票”的机制,卫生部门监督机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是“执业资格”,医保部门监督机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是“定点资格”。治理机制实际上一种“良性”行为的激励机制和“劣性”行为的约束机制。可见,市场机制以公立医院“活”为目标,治理机制以公立医院“序”为目标,市场机制和治理机制的组合以公立医院“活序平衡”为目标。

然而,由于医疗服务的特殊性,公立医院的治理机制难免陷入失灵困境。这体现在三个方面,一是由于医疗服务供方存在天然主导性和自然垄断性,所以医疗服务的竞争机制常常陷入失灵困境;二是由于医疗服务供求双方的信息不对称和医疗服务需求的低价格弹性low price elasticity of demand所以医疗服务的选择机制常常陷入失灵困境;三是由于政府与公立医院的政事不分和管办不分,医疗服务的监管机制常常陷入失灵困境。由于治理机制失灵,公立医院市场机制难免陷入“一放就乱”的困境,一是公立医院“以权谋私”。所谓以权谋私,是指由于存在供求信息不对称和需求低价格弹性的先天优势,以及独立法人和自主经营的后天优势,公立医院完全具备对患者诱导需求和过度医疗的“能力”。二是公立医院“为利失义”。所谓为利失义,是指在自私自利本性和自负盈亏营机制的双重推动下,公立医院完全具备对患者诱导需求和过度医疗的“动力”。在市场机制导致公立医院“乱为”,而治理机制难以遏制的情况下,必需对公立医院引入第三方付费机制,即医疗保险的预付费方式。医疗保险预付费方式的最大意义,是让公立医院形成以成本为中心的经营模式。在以成本为中心的经营模式下,公立医院诱导需求和过度医疗必然从一种“收入”转变为一种“成本”,所以公立医院为了自身利益必然设置有效制度内控医务人员“为利失义”的动机和“以权谋私”的行为。因此,医疗保险预付费方式完全可以帮助公立医院走出“一放就乱”的困境。

当然,必须承认,在医疗保险预付费方式下,公立医院可能从“小病大治”的医疗模式中走出,又走入“大病小治”的医疗模式,因为大病小治符合公立医院以成本为中心的经营模式。那么,如何解决这个问题呢?根本办法还是构建和完善公立医院的治理机制。医疗服务的特殊性极易导致治理机制失灵,但是这种失灵不是完全失灵而是局部失灵,因为医疗服务的特殊性不是绝对特殊性而是相对特殊性。所谓相对特殊性,一是指医疗服务的特殊性不是绝对的,二是指医疗服务的特殊性是可以克服的。例如,供求信息不对称和需求低价格弹性不是绝对的,大病医疗的供求信息不对称较大和需求价格弹性较低,而小病医疗的供求信息不对称较小和需求价格弹性较高,而流行病学统计告诉我们,大部分人患的疾病是小病而不是大病。即使是大病也不必担心,因为医疗保险及其预付费方式实际上已经解决了供求信息不对称和需求低价格弹性的问题。再如,政府与公立医院管办不分是可以改变的,2009年国家推动的“新医改”,其重要内容正是要依照管办分开的要求推动公立医院体制机制改革。许多地方成立公立医院管理局,以及引入社会资本举办医疗机构,实际上都是在有条不紊地营造公立医院的治理机制。可见,由于医疗服务的特殊性完全可以克服,公立医院的治理机制失灵完全可以解决,只要政府有推动公立医院体制机制改革的决心。在治理机制和预付费方式的共同作用下,公立医院的理念和行为必然呈现“权为民所用和利为民所谋”之势,公立医院的医疗服务必然呈现“质优价廉”之实。道理很简单,在医疗保险预付费方式下,公立医院只有降低医疗成本才能获得生存和发展,而降低医疗成本有两种途径:一是大病小治的不合理途径,二是因病施治的合理途径。在仅存预付费方式而缺乏治理机制的情况下,公立医院往往采取大病小治的途径降低医疗服务成本,因为大病小治的行为不会付出在竞争中淘汰和在选择中抛弃的代价。但是,在既存预付费方式又存治理机制的情况下,公立医院只能采取因病施治的途径降低医疗服务成本,因为大病小治要付出在竞争中淘汰和在选择中抛弃的代价。

可见,公立医院的治理型市场化机制适配医疗保险的预付费方式。(见表4)

              4  打包制预付费方式与治理型市场化机制的适配分析     

主体

预付费方式

治理机制

功能

以“成本”为中心的经营模式

以“质量”为中心的经营模式

目标

弥补市场机制“抬费”的缺陷

弥补预付费方式“诱险”的缺陷

 

四、主要结论

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配决定公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。管制型市场化体制是我国公立医院体制机制的主形态,也是我国公立医院问题重重的总病根;后付费方式向预付费方式转变,是我国医疗保险付费方式改革的基本方向。然而,在公立医院维持管制型市场化体制下,医疗保险无论采取后付费方式,还是采取预付费方式,均会陷入公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境。有两条途径可以矫正医疗保险付费方式和公立医院管制型市场化体制的错配,一是在保持医疗保险后付费方式不变的情况下,将公立医院管制型市场化体制机制回归为绩效型行政化体制机制,以形成公立医院绩效型行政化体制与医疗保险后付费方式的制度组合;二是将医疗保险后付费方式转型为预付费方式,同时将公立医院管制型市场化体制变革为治理型市场化机制,以形成公立医院治理型市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合公立医院绩效型行政化体制与医疗保险后付费方式的制度组合,以及公立医院治理型市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合,是公立医院体制机制与医疗保险付费方式的两种适配组合。公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配组合,可以为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同联动改革指明方向和提供路径。

   

[1]人力资源与社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[C].人社部发201163.

[2]卫生部、国家发展改革委、财政部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见[C].农卫发〔201228.

[3]卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部.关于公立医院改革试点的指导意见[C].卫医管发〔201020.

[4]国务院办公厅.关于县级公立医院综合改革试点意见[C].国办发〔201233.

[5]卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部.关于推进县级公立医院综合改革的意见[C].国卫体改发〔201412.

[6]国务院办公厅.关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意[C].国办发〔201533.

[7]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[C].国办发〔2015〕38号.

[8]赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院2013332):1-3.

[9]赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理201333(4)4-7.

[10]邱鸿钟,袁杰.现代卫生经济[J].北京:科学出版社,2011:17-21

个人简介
赵云(1978—),男,白族,云南大理人,教授,著名医改专家。国家民委医学社会科学研究基地主任兼卫生事业管理研究所所长。以“为文明增知,为社会立言,为治理献策”为使命,充分发挥卫生经济学的“解释”功能、卫生统计学的…
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