因时据“运”用附子
陶国水
南京中医药大学无锡附属医院
作为“药中四维”之一的附子，因其气雄善行，补火助阳，甚则能挽狂澜于即倒，故有“回阳救逆第一品”之美誉，历代医家有对其情有独钟者；然而，用之不善，也会遭之毙命，故而又有很多医家惧怕他的副作用，惟恐避之不及。正如恽铁憔先生所言：“附子为最有用亦最难用的药物”。
古今诸多医家善用附子者，首推仲师，《伤寒论》载方112首，其中含有附子的方子就有21首。清末蜀地出现了一个以擅用附子闻名、学术个性独特的学派，谓之“火神派”，代表医家为郑钦安，后人尊称其为“郑火神”。此后，也有很多川医因善用附子而得雅号，如，吴佩衡南下昆明，以善用附子治麻疹逆证，风靡一时，云南遂有“吴附子”之名；祝味菊由川入沪，因擅用“黄附”，屡起沉危，人称“祝附子”。现代老中医李可，更是倚据大剂附子起沉疴，创立破格救心等名方，卓然成家，而引领潮流。
龙砂医学流派代表性传承人顾植山老师，虽不是所谓“火神派”，但他对附子的运用也是自有心得，有时3-5g不嫌少，有时100g也不嫌多，自出机杼，章法自立，有胆有识，而且就笔者跟随他学习近20年来，未见出现不良事件，关键是掌握病机。总体来说，既要根据症情，同时又要结合运气特点与患者的运气体质禀赋。
下面举几个附子用量较大的例子，以作说明：
1、花某，女性，25岁，2013-05-04，首诊。
时发头晕、嗜睡十余年，今年加重，原1年2发，偶1周两发，发作时头昏重，难醒，四肢无力，口苦，醒来恢复正常，便秘，大便3-7日一行，不干，四末欠温，舌淡苔滑，脉沉弦。拟扶阳之法。
处方：熟附片40（先煎2小时）、川桂枝15、淡干姜15、炒当归15、北细辛12（先煎）、上绵芪20、炙甘草15、生于术30，7付，每日一剂，水煎分服。
2、谈某，女性，43岁，2013-05-04，复诊。
上方后大便转正常，背部仍觉冷，腋下偶有潮湿，腰酸仍有，头晕时作，月经将至，近增心烦乳胀，舌嫩红，苔薄白，左脉沉，右脉弦数偏细。黄芪茯神汤化裁。
处方：上绵芪20、茯苓神（各）10、淡干姜10、炙甘草10、熟附片40（先煎2小时）、台党参10、川桂枝10、炒枳壳15、粉丹皮6、制川军10（后下）、绵茵陈15、上于术20、左牡蛎24（先煎）、炒当归10、明天麻10（先煎），14付，每日一剂，水煎分服。
2013-05-19，复诊。服上方后，腰痠、头晕好转，背凉感减轻，腰部已不冷，腋下潮湿较前稍缓解，仍有异味，服药期间月经量较前增多（以前量较少），夜眠多梦，易惊醒，晨起神疲，舌嫩红，苔薄白，左脉沉，右脉弦数偏细。
处方：熟附片40（先煎2小时）、制川军10（后下）、绵茵陈30、炒山栀10、云茯苓30、潞党参15、上绵芪30、建泽泻20、炙甘草15、粉猪苓40、上于术20、川桂枝15、淡干姜15，蜂蜜适量（自备），7剂，每日一剂，水煎分服。
3、杨某，男性，33岁，2013-05-05，复诊。
夜尿频多，每晚2-3次，大便细，上午偏多，小便时左侧小腹偶有不适，畏寒基本已缓解，时以立夏，酌减扶阳而增益气健脾。予司天方黄芪茯神汤、敷和汤化裁。
处方：上绵芪24、抱茯神15、炙远志10、熟附片30（先煎1小时）、炮干姜20、炒二术12、炙甘草10、潞党参15、诃子肉6、炒苡仁24，7付，每日一剂，水煎分服。
4、吴某，男性，42岁，2013-05-05，复诊。
脑鸣仍在，余症均减，脉仍偏沉弱。寒水寒气之时，拟扶阳之法。
处方：熟附片40（先煎2小时）、淡干姜15、北细辛9（先煎去沫）、紫油桂6（后下）、炙甘草15、怀山药30、灵磁石30（先煎）、川牛膝15，7付，每日一剂，水煎分服。
5、戚某，男性，20岁，2013-05-18，复诊。
易疲劳，腰酸较前减轻，四肢厥冷有减，耳鸣亦有减，早泄、射精不力，尿频，大便一日6-7次，每次量少，不成形，口干，舌淡红苔稍厚腻，脉象较前有力。黄芪茯神汤化裁。
处方：熟附片60（先煎2小时）、淡干姜24、紫油桂6（后下）、潞党参20、怀山药30、上绵芪30、炙甘草15、炒黄柏10、煨木香10，7付，每日一剂，水煎分服。
6、沙某，女性，55岁，2013-05-18，首诊。
上腹部痞满胀痛，纳谷不振近3月，胃镜检查提示：浅表性胃炎。食量少，无饥饿感，失眠，或夜寐易醒，畏寒体冷，舌黯红，右边有明显瘀斑，苔白厚腻，脉沉缓。
熟附片60（先煎2小时）、淡干姜20、炙甘草15、川桂枝20、北细辛10（先煎）、酸枣仁15、川厚朴10、炒枳实10，7付，每日一剂，水煎分服。
7、许某，女性，61岁，2013-05-18，首诊。
左侧胸背冷痛近2个月，近来加重，呈发作性，痛发1-2小时，无胸闷，劳累发作频，左腰部灼热，左腿热痛走窜，时有汗出，入院检查未有明确诊断，左下腹不适，按压后嗳气，矢气，舌淡暗有瘀斑，脉沉。
处方：熟附片40（先煎2小时）、淡干姜20、炙甘草15、川桂枝20、炒枳实20、潞党参15、炙远志10、川牛膝15，7剂，每日一剂，水煎分服。
8、张某，男性，43岁，2013-05-18，首诊。
两胁疼痛不适2周，呈发作性，入夜侧卧时明显，胸闷乏力，口干，饮不解渴，易怒，眠差，头脑不清，目眩，纳差，大便一日2次，先干后软，舌淡胖齿痕，苔白，脉沉迟。
处方：熟附片（先煎2小时）30、淡干姜15、上于术15、炙甘草12、北柴胡15、炒杭芍30、炒枳壳20、石菖蒲10、炙远志10，7剂，每日一剂，水煎分服。
9、张某，女性，26岁，2013-05-18，首诊。
月经量少5-6年，自述始于外感咽痛，服中药40余剂后，月经渐少，淋漓不尽，且自觉骨盆渐缩，长期服中药经量未有明显增加，血压偏低，头瞀重，记忆力减退，纳眠亦觉渐不如前，大便稀，日一次，尿稍频，手足心热，舌淡暗红，苔淡黄厚腻，脉沉细。
熟附片40（先煎2小时）、淡干姜20、潞党参15、上绵芪30、炙远志10、净萸肉20、淮山药30、川桂枝30、炙甘草20、炒川连6（后下），7剂，每日一剂，水煎分服。
10、赵某，女性，39岁，2013-05-18，首诊。
黄褐斑加重数月，月经周期正常，经期6-7天，量色均可，大便不调，溏结不一，眠浅易醒，难再入睡，心烦，乏力，四末欠温，舌淡暗红，苔薄润，脉沉细弦。
处方：熟附片40（先煎2小时）、川桂枝20、淡干姜20、炙甘草15、炒枣仁15、北细辛10（先煎）、炒白术20，14剂，每日一剂，水煎分服。
11、毛某，男性，70岁，2013-05-19，复诊。
服5月4日方，诸症向好，鼻痒有清涕，既往长期低血压，白细胞低，夜尿频，每夜4-5次，舌暗红，苔薄少，脉弦细。
熟附片50（先煎2小时）、潞党参15、淡干姜20、川桂枝20、净麻黄15（先煎去沫）、上绵芪24、北五味10、炙甘草15、炒杭芍20、大红枣15（擘），7剂，每日一剂，水煎分服。
几点讨论：
1、笔者在整理顾老师医案时发现，2013年4-5月份顾师运用附子量明显增大，尤其是在山东临沂举办继续教育培训班期间所诊病人。通过运气理论分析后，对此现象豁然而解。
首先，2013年癸巳年，为岁火不及之年，厥阴风木司天，少阳相火在泉。根据《素问·气交变大论》谓“岁火不及，寒乃大行”；其次，当时山东出现严重的倒春寒，据《中国新闻网》中新社济南4月20日电：“山东遭遇严重“倒春寒”，谷雨时节迎来降雪和霜冻”，报道指出“山东大部分地区迎来了降雪霜冻天气，气象部门预测，本次降水将持续到20日，内陆地区20日、21日早晨的最低气温都接近0℃，部分地区有霜冻。”再次印证，顾植山老师因时据“运”用附子的学术特色。
2、关于附子的功效，《神农本草经》载其“味辛，温，主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能步行。”李东垣《用药法象》谓附子“性走而不守，亦能除肾中寒甚。白术为佐，名术附汤，除寒湿之圣药也。湿药中少加之，通行诸经引用药也。治经闭，慢火炮。”
由此可以看出，附子不仅仅是扶阳的，它还有活血破症等功效。不可将其认为扶阳的专药。我的太老师新安王氏医学第五代代表性传人王乐匋教授，治外感热病就善于运用附子，经验很独到。
3、《神农本草经》将其列为下品，“下药一百二十五种，为佐使，主治病以应地。多毒，不可久服。”证明古人认为它还是有一定毒性的。
但是我曾经读何绍奇先生“漫谈附子”一文觉得蛮有意思的，何先生在文章中记载：“我作医生后，曾数至大乘寺附近的附子厂考察，亲见了附子加工的全过程。江油为附子之乡，至今街上还设店卖附子，1包1kg，色如冰糖，谓是上品，用以馈赠亲友。我小时侯身体弱，尿床，每到冬至，几乎家家户户都用附子炖狗肉，这时，父亲就带我去他朋友家喝狗肉附子汤。在我印象里，附子和土豆的味道差不多，久煮之后，嚼着面面的，大概1碗4-5片，约1两左右。”我曾经向四川同道求证过，川蜀部分地区确实有此俗。这也从另一个角度证实，附子的运用有“毒”、“无毒”与患者所处地域、体质等因素很有关联。
4、关于附子的运用，无论3-5g，还是100g甚至更大剂量，首先是要用的适宜，不然很容易出现中毒；其次，煎煮时间也很重要，笔者观顾老师用附子，都是嘱咐患者要先煎，起步先煎1小时，根据剂量增加时间；还有一个简单的方法就是，煎后尝一下，麻不麻嘴，麻的话还要继续煎，一直煎到不麻嘴为度。
