张仲凯:人工智能技术在DRGS(医保付费)中的应用

张仲凯 原创 | 2020-07-29 02:59 | 收藏 | 投票

       近年来随着国家医保控费、三级公立医院绩效考核等政策相继推行,医院病案数据上报日益成为常态化工作,因而病历质量控制也愈发体现其重要性。随着IT技术的发展和医疗卫生体制改革的不断深入,现代医院十分注重医院的信息化建设,以病案为核心的各类临床信息系统,如:门诊和住院医生工作站、护士工作站、LIS、PACS、心电信息系统、病理信息系统、EMRS、手术麻醉管理系统、重症监护管理系统等,已经非常普及。

      目前医院病案质量的管理基本依靠人工进行,病案质控工作只能实现抽查,耗时费力,管理覆盖率较低。随着医院信息化程度的提高,现有的病案质控方式不能满足医院提升病案质量、对医师绩效管理及信息化管理需求,因此如何对病案进行信息化质控、管理成为医院研究和实践的重点。因而,急需使用新方式新方法改善工作流程,提升工作效率。

      随着城市人口老龄化现象加剧,社会的快速发展和人民生活水平的不断提高,人们对健康越来越重视,对医疗服务水平的要求也越来越高,而医学科学的复杂性、高风险性和不可预知性,又决定了医疗不良事件无法完全避免,而病案质量则是引发医疗纠纷和造成法律诉讼败诉的重要症结,因此,其也对临床病案的质量管理提出了更高的标准。

      然而,一方面,病案质控对质控人员的能力有着较高的要求,需要具有临床医学背景且有相应的学历要求,而在国内优质医疗资源严重缺失的环境下,这样的人才是医疗卫生行业的各个领域都亟需的。另一方面,依据国家及行业标准来人工完成一份全面的病案质控需要1-2小时,因为一份病案可长达数十页至上百页不等,需要质控人员逐页翻阅,前后对比以判断内容的一致性、诊疗路径的合理性、逻辑的充分性、内容的雷同性等,这样的质控方式易受到疲劳等人为因素影响;更重要的是,其要求质控人员对各科室、各病种的诊断与治疗均有着丰富的知识储备才能够实现,而具有全科知识的人员在医疗行业的任何领域都是稀缺人才,以至于当前国内多数病案质控所能实现的是病案的完整性、时效性等形式质控,以及部分通用性较强的内涵质控,而对于每一个疾病的诊疗路径的逻辑性、合理性、充分性、全面性的判断能力则有限。

      随着医院信息系统的不断发展和深入应用,对病人信息的需求量也越来越大,但是现阶段病案质控依然面临着一些亟待解决的问题,具体如下:

      1 人工质控,工作量大

      病案质控系统,建立统一的质控标准,实现自动质控,减少了人工质控的工作量及质控人员的主观因素,实现病案100%全面质控,极大提升了病案质量,及上报数据合规数据量。

      2 医疗纠纷问题

      统一的质控规范,帮助医师规范医疗文书书写,保证病案在医疗纠纷中作为有利证据,保证医院的经济利益及医疗声誉不受损失。

      3 缺少客观数据问题

      系统按照统一的质控标准进行100%全覆盖质控,有利于对病案数据获取,有利于对一时的绩效评价,为医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。

      现状及问题

      随着医院信息化的发展,以病案为核心的电子病历日益成为医院的核心信息系统。国家对病案制定统一规定规范,加强临床数据标准化、规范化管理要求越来越高,

      电子病历系统的应用后,质控成果仍然不理想,在实施全院的电子病历系统后,患者出院,医师填写患者病案信息,填写完成进行归档,病案室的质控医师进行对全院病案信息进行随机抽取质控,并将质控结果返回到数据中心。虽然系统中能够实现部分病案质控,但目前系统的质控仅仅是简单逻辑和时间质控,无法实现实时给予医师全面的质控提示,及时修改,影响病案质量、医师绩效评价及获取病案的客观数据,大量的质控工作还停留在终末的人工随机质控中。

      利用信息化手段对病案进行内涵质控是医务处的工作的一场重大改革,它使病案室摆脱了现有的终末质控随机抽取质控方式,确保每份病历都能够质控,以此实现全覆盖的病案质控方式、提升病案质量、获取最真实的病案数据等。

      应用意义

      病案质控实现信息化质控后,完美解决了如下问题:

      1 人工质控,工作量大

      病案质控系统,建立统一的质控标准,实现自动质控,减少了人工质控的工作量及质控人员的主观因素,实现病案100%全面质控,极大提升了病案质量,及上报数据合规数据量。

      2 医疗纠纷问题

      统一的质控规范,帮助医师规范医疗文书书写,保证病案在医疗纠纷中作为有利证据,保证医院的经济利益及医疗声誉不受损失。

      3 缺少客观数据问题

      系统按照统一的质控标准进行100%全覆盖质控,有利于对病案数据获取,有利于对一时的绩效评价,为医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。

      其应用意义如下:

  1. 解决了病案室质控人员的工作量大问题,使他们更加专注于病案编码质控,提升病案室工作效率;
  2. 解决了病案质控随机抽检,不能全部质控问题;
  3. 解决了病案质控规范不一致问题;
  4. 深度挖掘病案背后的数据价值,为医院的信息化建设增加重要的一环;
  5. 实现了质控信息可溯性,方便查找病案质控信息;
  6. 解决了缺少客观数据,无法对病案进行统计分析的问题;
  7. 解决了无法对医师的医疗质量进行客观评价分析;无法成为科室、医院医疗管理和考核依据问题;
  8. 解决了实时提示问题,自动提示病案中存在的问题,协助医师完善病案,填补缺陷漏洞,提升病案质量;

      因此,病案质控不但能够提升病案的质量、提升医师的绩效,而且能够而且能够极大地提高科室、医院对医疗服务及医疗管理的服务水平,从而对实现医院的信息化建设有着重要的历史意义和现实意义。

      可行性分析

      随着医疗信息化技术的不断发展,对病案的质控会越来越智能化,系统辅助医院医师进行自动化、实时化的质控,这已是大势所趋。病案质控的应用,将以其科学化、自动化、现代化、人工智能化的系统质控方式对现有的单纯人工终末质控方式产生重大的挑战。

      目前医院病案质控

      1  缺少统一的质控标准

      没有统一的数据质控标准,医院从各个系统中获取数据,在上报过程中因数据标准不一致,上报数据质量不高,不能反映医院的真实情况。

      2  医师对病案填报质控标准不了解

      目前医师对病案填报数据标准不了解,导致填报数据多样化,不符合填报数据规则,影响病案质量,造成上报数据质量不高,不能反应医院的真实情况,影响到医院的评级等。

      3  事后质控

      患者出院后,医师填写患者信息,提交归档。病案室医师对已归档病案进行人工抽检质控。人工质控增加了病案室的工作量;主观性较强,质控标准不一致,难免出现人情问题;覆盖率低,大量病案没有被质控,极容易问题病案没有被质控到。事后(病案已归档)质控无法对病案进行合规性修改,提升病案书写的规范性。

      4  数据统计不全面,缺乏说服力

病案数据质控后,对数据进行统计分析。目前的质控方式仅能够统计到抽检部分病案数据,无法统计全部病案数据,统计数据具有片面性,不具有说服性,无法作为科室、医院提升医疗服务、医疗管理的数据支撑,无法体现医师的病案质量、绩效管理真实情况。

      5  无法对科研服务做出指导

      随着医院科研队伍的逐步壮大,病案室科研的需求逐年递增。缺少真实且全面的病案数据,当前数据片面,无法真实反映病案的真实数据情况,对医院的科研不具有指导意义。

      病案质控的必要性及优势

      1  病案质控的必要性

  1.  质控前置,医师可以修改病案,提升归档病案质量;
  2.  减少病案室工作量;
  3.  病案首页质控对医院评级、单病种、临床路径、DRGs入组有重要影响;
  4.  病案质控能够获取客观全面的病案数据,为医院的的医疗服务、医疗管理做出数据依据;
  5.  病案质控能够客观评价医师的病案质量,评价医师绩效,作为医师考评依据;
  6.  规范的病案数据,可作为医疗纠纷给过程中的重要证据,保证医院的经济利益及医疗名誉不受损失;
  7.  提升病案上报数据质量,保证病案数据能够真实反映医院真实情况;

      2  病案质控的优势

  1.  病案数据自动质控,医师及时修改;
  2.  规范化质控标准,对病案首页进行全方位、多层次质控;
  3.  实现病案质控100%,对病案进行无遗漏、全面质控;
  4.  人性化的人工重点核查,对病案重点信息及重点病案
  5.  病案首页质控,提升病案质量及医师绩效;
  6.  获取客观的、全面的病案数据,为科室、医院的医疗管理、医疗服务提升提供数据支持;为医师的医疗绩效评估提供考核依据;
  7.  多层次、全方位统计及分析报表,方便医师、科室、医院查看数据统计,对医疗进行分析统计;为医院的科研提供数据支持。

      未完待续。。。

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