公立医院体制内在的制度错配

赵云 原创 | 2022-04-19 23:11 | 收藏 | 投票

                                              公立医院体制内的制度错配

医药卫生体制改革是我国全面深化改革的重要组成部分,医药卫生体制的全面深化改革关键是医疗服务供求体制的协同改革。公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革,医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革,所以公立医院体制机制和医疗保险付费方式的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。所谓协同改革,是指公立医院体制机制和医疗保险付费方式,既不能一个“快”一个“慢”,又不能一个“重”一个“轻”,也不能一个“正”一个“反”,更不能一个“矛”一个“盾”。快与慢的问题,是指公立医院体制机制和医疗保险付费方式改革的时序前后问题;轻与重的问题,是指公立医院体制机制和医疗保险付费方式改革的力度大小问题;正与反的问题,是指公立医院体制机制和医疗保险付费方式改革的方向定位问题;矛与盾的问题,是指公立医院体制机制和医疗保险付费方式改革的制度协同问题。

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的“协同”,关键在于公立医院体制机制与医疗保险付费方式的“适配”。目前,我国政府相继推出医疗保险付费方式改革公立医院体制机制改革医疗保险付费方式改革方面主要有个政策:《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》人社部发〔2011〕63号、《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发〔2012〕28号)、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号。公立医院体制机制改革方面主要有个政策:关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号);《关于县级公立医院综合改革试点意见》(国办发〔2012〕33号);《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(国卫体改发〔2014〕12号);《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号);《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号)

如果单独分析公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革,我们发现,两者各自的指导思想是合理的、制度设计是科学、运行机制是有效的。但是如果系统分析公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革,不难发现,两者协同的思想是矛盾的、对接的制度是错配的、运行的机制是冲突的。公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度错配必然阻滞公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。我国公立医院体制机制改革与医疗保险付费方式的制度错配是多方位的,存在公立医院体制内的制度错配,也存在医疗保险体制内的制度错配,还存在公立医院体制机制与医疗保险付费方式间的制度错配。多重制度错配重叠和累加造成当前我国医药卫生体系扭曲,加重了当前我国医药卫生管理无序,导致了当前我国医药卫生服务乱象

当前,管制型市场化体制(regulated marketization是我国公立医院体制机制的主形态,也是我国公立医院弊病丛生的总病根所谓管制型市场化,是指基本医疗服务行政化和市场化混合体制。公立医院管制型市场化类似但区别于顾昕教授的“行政型市场化管制型市场化和行政型市场化都由市场化的共性条件,均对政府在公立医院管理中的角色进行批判性反思。行政型市场化否定政府对公立医院的一切行政管理手段,所以推崇和主张公立医院“去行政化”;而管制型市场化只否定政府对公立医院的不必要和消极性行政管理手段(行政管制),所以推崇和主张公立医院“去管制化”公立医院管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看,公立医院的收入主要来源于业务收费,包括医疗收入和药物收入,而政府投入不到公立医院总收入的10%(见图1-1-1),所以依据收入结构判断,我国公立医院已经实行市场化机制。以新医改启动的2009年为例,公立医院收入中,政府投入占8.8%,医疗收入占47.50%,药品收入占42.10%;以公立医院改革试点启动的2010年为例,公立医院收入中,政府投入占8.7%,医疗收入占47.90%,药品收入占41.80%。这说明,公立医院的收入中来自政府投入的微乎其微,其运行和发展基本上依靠服务收费,包括医疗收入和药品收入。众所周知,凡是依靠向“需方”收费维持运行和发展就是为市场化机制,这是经济学的常识。无论这个供方是公立医院还是民营医院,无论是这个需方是医疗保险基金还是广大参保患者

然而,从管理体制看,政府仍然对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制,所以依管理体制判断,公立医院仍然处在政府的行政管制之中。因此,公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。从制度设计的初衷看,行政管制以维护公立医院公益性为目标,市场机制以调动医务人员积极性为目标,所以行政管制与市场机制的组合,以公立医院公益性与医务人员积极性均衡为目标。然而,公立医院管制型市场化机制下行政管制市场机制存在多重冲突从目标上看,行政管制以解决群众“看病”为中心任务,市场机制以解决群众“看病”为中心任务,所以两者的目标不同。从价值上看,行政管制以维护医疗公平为价值取向,市场机制以提升医疗效率为价值取向,所以两者的价值取向不同。从体制上看,行政管制要求政府对公立医院加强管制,市场机制要求政府对公立医院放松管制,所以两者对体制要求不同。从机制上看,行政管制要求民医院与公立医院错位经营,市场机制要求民医院与公立医院同台竞争,所以两者对公立医院与民营医院的关系定位不同。从角色上看,行政管制要求公立医院为独立法人,市场机制要求公立医院为行政附属,所以两者对公立医院的角色定位不同。由于行政管制与市场机制目标、价值以及对体制、机制和角色要求均不同且相反,所以两者的组合必然产生价值冲突、制度矛盾和功能抵消的不良后果。因此,两者硬性“撮合”的结果是相互扭曲:市场机制导致行政管制的“失责”(例如财政投入不足),行政管制又导致市场机制的“失灵”(例如医疗价格扭曲)。管制失责的结果是公立医院“公益性不足”,市场失灵的结果是医务人员“积极性有余”,行政管制失责和市场机制失灵的结果是医疗行为扭曲和医药费用上涨,从而引发广大群众的“看病难”和“看病贵”问题可见,公立医院管制型市场化体制的根本缺陷在于内在制度的错配性从而导致制度功能的扭曲发挥和相互抵消

个人简介
赵云(1978—),男,白族,云南大理人,教授,著名医改专家。国家民委医学社会科学研究基地主任兼卫生事业管理研究所所长。以“为文明增知,为社会立言,为治理献策”为使命,充分发挥卫生经济学的“解释”功能、卫生统计学的…
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