公立医院体制机制与医疗保险付费方式间的制度错配
公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配，是医药卫生体系协同运行和充分发挥功能的根本前提。从历史和现实角度看，我国医药卫生体制改革的根本问题和医药卫生事业发展的主要问题均与公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度错配密切相关。
（一）公立医院体制机制与医疗保险付费方式制度错配的形成
1.在“新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，医疗保险按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以医疗保险体系只有搭配以控制医药费用为核心功能的制度安排，才能从“源头”上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医疗机构长期形成的以医药养医体制，并不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。因此，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制，本质上是一对功能错配的制度组合。
2.在“新医改”以后，破除公立医院以药养医体制和改革医疗保险按项目付费方式已然成为医药卫生体制综合改革的重点。然而，由于缺乏统筹协调的机制，许多地方卫生行政部门力图将公立医院的以药养医体制转变为行政化体制，医疗保障部门力图将医疗保险的后付费方式转变为预付费方式，如此便形成医疗保险预付费方式搭配医疗机构行政化体制的制度组合。此类制度组合本质上仍然是一个功能冲突的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以公立医院应该搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院的行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。医疗保险预付费方式与公立医院行政化体制错配，使得医疗保险预付费方式的正面激励机制（控费）很难获得充分发挥，而负面激励功能（降质）不能得到有效控制。
3.在“全面深化改革”形势下：公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配，是我国医药卫生体制改革成功的关键。公立医院体制机制与医疗保险付费方式错配，是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，两大改革举的旗帜不同，走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”的旗帜、走的是“政府举办服务”的路线，而医疗保险付费方式改革举的是“市场化”的旗帜、走的是“政府购买服务”的路线，所以公立医院体制机制与医疗保险付费方式难免陷入错配困境。党的十八届三中全会提出了全面深化改革的战略，我国开始迈入全面深化改革的历史时期。医药卫生体制全面深化改革，关键是将医疗服务体系与医疗保险体系“错配”的制度组合转换为“适配”的制度组合。
（二）公立医院体制机制与医疗保险付费方式制度错配的根源
公立医院体制机制改革本质上是一种医疗服务供给体制改革，以解决“看病难”为主要目标；医疗保险付费方式改革本质上是一种医疗服务需求体制改革，以解决“看病贵”为主要目标。因此，公立医院体制机制改革与医疗保险付费方式改革只有协同联动，才能兼治医疗卫生领域“看病难”和“看病贵”两大顽疾。然而，我国公立医院体制机制改革与医疗保险付费方式改革缺乏联动协同机制，主要体现在三个方面：
一是两大改革由不同部门推动。公立医院体制机制改革由卫生行政部门推动，医疗保险付费方式改革由医疗保障部门推动。卫生行政部门代表的是医疗服务供方的利益，以“医本”为价值取向，以“提价”为基本诉求；医疗保障部门代表的是医疗服务需方的利益，以“患本”为价值取向，“降价”为基本诉求。因此，两大改革的价值取向和基本诉求相反。
二是两大改革“举不同的旗帜”。公立医院体制机制改革高举医疗服务行政化和垄断化的旗帜，医疗保险付费方式改革高举医疗服务法人化和竞争化的旗帜。因此，两大改革所设计的公立医院管理体制和治理机制相反。
三是两大改革“走不同的道路”。公立医院体制机制改革走的是“政府举办服务”的道路，医疗保险付费方式改革走的是“政府购买服务”的道路。按政府举办服务的理念，公共财政应以“养供方”为投入模式；按政府购买服务的理念，公共财政应以“补需方”为投入模式。
因此，两大改革所设计的医疗服务体制机制和医疗服务供给模式相反。这样，公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革的价值理念、基本诉求、制度安排和体制结构必然难以“接轨”。公立医院体制机制与医疗保险付费方式“脱轨”，实际上就是公立医院体制机制与医疗保险付费方式“错配”。
综上分析，我国医药卫生体制存在多重的制度错配，既存在公立医院体制内的制度错配，也存在医疗保险体制内的制度错配，还存在公立医院体制机制与医疗保险付费方式间的制度错配。其中，公立医院体制机制与医疗保险付费方式间的制度错配最为严重，也最为根本。公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的根本障碍；推动公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革需要公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配。公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配，是公立医院体制机制与医疗保险付费方式协同改革的依据，也是公立医院体制机制与医疗保险付费方式协同改革的目标。那么，公立医院体制机制与医疗保险付费方式到底是谁适配谁？又依何适配？如何适配？另外，公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配理论如何构建？适配状况如何评价？适配路径如何选择？这既是迫切的理论课题，又是重要的政策问题。本课题凝练公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配理论，从学理上解决公立医院体制机制与医疗保险付费方式“为何错配”的问题；构建公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配模式，从制度上解决公立医院体制机制与医疗保险付费方式“如何适配”的问题；提出公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革战略，从实践上解决公立医院体制机制与医疗保险付费方式“怎么适配”的问题。凝练公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配理论，旨在为我国医药卫生体制全面深化改革提供“新思想”；构建公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配模式，旨在为我国医药卫生体制全面深化改革提供“新战略”；提出公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革战略，旨在为我国医药卫生体制全面深化改革提供“新路径”。
