杨昌顺：“基本药物制度”如何影响健康产业

近日，“国家基本药物制度”（以下简称“制度”）和“国家基本药物目录”（以下简称“目录”）终于出台，尽管 “制度”还只是导向性政策，许多实施细则有待省政府制定和落实，但仍能作为一个指导性文件对健康产业产生重大影响，其影响机制在哪里呢？

一、破除“以药养医”

 “以药养医”政策下，医疗机构“趋利性”严重，致使医院乐于处方贵药，药企乐于卖贵药，流通乐于经销贵药，而物美价廉的“基本药物”惹人嫌弃。“制度”将强制基层医疗机构逐步“配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物”。这样就在一定范围内，从根本上打乱了行业原有的利益分配模式，使得基本药物重新拥有了存身之所。至少在基层医疗机构，都没有“贵药”了，老百姓拿到的处方还怎么贵得起来呢？在公立医疗机构，基本药物将由各省制定使用比例，不论这个比例多大，有助于“看病贵”的缓解，。“基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策” ，这样，起码在基层医疗机构，政府可以彻底破除“以药养医”。

当然，“制度”不能将“看病贵”全部解决，还有赖于其他的政策，例如全民医保的实施、医保支付制度的改革、医生绩效管理的完善等。

二、加强“集中度”

重复建设和批文滥发导致中国目前还有数千家药企，几万家商业流通公司，产品同质化极其严重，使得医药购销领域混乱，恶性竞争市场发生，药品质量监管难，药害事件频发。本次 “目录”涵盖了307个品种，有二十多个独家品种，基本上是大中型品牌企业的产品，应该讲，这与国家希望加强行业“集中度”的思路高度吻合，制度第五条已经表明：“促进药品生产企业、流通企业的整合”。通过扶优扶强，经过几年的努力，待部分中小企业撑不下去了，大鱼吃小鱼的自然法则就开始发生作用了。因此，从“目录”中看出，国家意欲首先通过政策支持优秀企业加快发展，然后通过市场作用，使行业集中度逐步增强。相对于生产企业，拿不到配送权的商业流通公司的死亡将会更加快速，这在行业已经多次充分讨论，这里不再赘述。

从这样的思路来看，在随后出台的针对公立医院的基本药物目录，将会出现更多的独家品种。

当然，也不用担心这样会导致大批中小企业瞬间阵亡，由于具体的招标措施、目录调控、医院使用基本药物等都由省里来制定具体措施，各省自然会想办法保护本省的企业，否则，金融危机背景下，就业怎么办？社会稳定怎么办？当地的健康产业发展怎么办？政绩考核怎么办？

“集中度”的推进是一个渐进的过程，不会一蹴而就，但也不会停止进程。因此，“制度”是符合国情的，将会使产业在一个较长的时期内优胜劣汰，稳步向前发展。集中度逐步加强，恶性竞争逐步减少。

三、零售药店或将生机乍现

当前，零售药店的生存环境不佳。例如，上海的“社区”有166种实行零差率，使得许多药品药店比“社区”贵， 加上“社区”看病免挂号费，上药店买药的人大大减少。但“制度”实施或将在一定程度上改变这种情况。

“制度”第十四条规定，基层医疗机构增加使用非目录药品品种的办法，应该“从严掌握”；紧跟着，在第十五条明确了“患者凭处方可以到零售药店购买药物”。单独看十五条，似乎世人皆知，还需要再重复吗？但是和十四条结合起来，就会明白其中的深意。例如，上海的社区卫生服务中心，药品一般都超过1000个，如果“目录”正式实施之后，只能采购307个，就算上海市政府财力雄厚，再增加300个，那大约还有一半的品种缺失，某天患者习惯性的去社区配药，结果发现，药没了！那怎么办，只能去药店买药。从这个意义上来讲，减缓了社区与药店争利，药店生意或将变好。当然,至少，不像医改意见稿中，几乎忽视了药店作为健康产业重要的一个组成部分。

在“新医改方案”和国务院医改“近期重点实施方案”中，均明确要求所有零售药店均应配备和销售基本药物，尽管本次出台的“制度”没有这样提出，但明确“零售药店基本药物采购方式由各地确定”。因此，基本药物如何惠及零售药店，政府如何补贴，尚不明朗。

四、各省招标细则可能加强质量分权重

“制度”将基本药物的招标权力下放给了各省政府，因此，各省如何制定招标细则，就成了关键。

2009年8月10日，广东省物价局正式推出《广东省物价局药品差别定价办法（试行）》（简称《办法》），笔者发现其差别定价评分要素中的质量评分指标，比一般招标中的质量指标相比，不仅权重加大，而且规定更加细致。笔者已撰文加以盛赞，认为是以国家的力量保护“良币（优质药品）”。一方面，国家希望基本药物的价格能尽可能低，另一方面，又不能低到没有人愿意生产，因此“制度”要“探索设定基本药物标底价格，避免企业恶性竞争”。如何设计科学合理的指标体系，使得招标过程中，鼓励真正的优质、高质产品，鼓励企业为提高质量而进行种种创新，不要让“劣币（劣质药品）”充斥市场，是一个较有挑战的课题。毕竟，一个产业的良性发展，品质与创新是永恒的主题，国家应该想法设法加以保护。

综合来看，“制度”还是比较契合当前国情和健康产业发展现状，并且对产业的发展有积极的影响。同时，如何将这种影响扩大，还需要各级政府的进一步努力。