地方目录溅起涟漪
■本报记者 马飞
近日，记者获悉，国家基本药物制度终于在地方新医改中激起了第一个涟漪：江苏省医改领导小组日前正式公布在307种基本药物的基础上，按通用名增补293种目录药物。消息甫出，业内哗然一片。在新医改扩容、基药目录铿然落地的语境下，地方增补目录显然让企业攒够了注意力。
有趣的是，国家公布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》虽为非目录药物的使用开了一道“口子”——允许地方在基本目录外增补，但对于增补的品种范围和使用量，却并没有做详细规定。
这就意味着各地增补目录或许还将存在着博弈空间。究竟增补标准该如何制定？增补药物的补偿比例是多少？“口子”能开多大？诸多的悬疑搅动着产业的敏感神经。
各地标准异中求同
记者了解到，江苏作为全国“第一个吃螃蟹的人”，其在增补目录工作方案中规定，江苏基本药物制度正式实施45天后，除国家基本药物和省增补的药物外，基层医疗不得再使用其他药品。随后，重庆也宣布增补338种剂型规格。各地增补目录“初露尖尖角”，这无疑是一个好消息。
谈及此，浙江维康药业有限公司董事长刘忠良在接受记者采访时表示，江苏在地方落实基本药物制度上打响了第一枪，很多地方都在积极地跟进，业内对此充满期待。但他同时也毫不忌讳地指出：“目前最让企业关注的是，产品能否进增补目录？增补的标准是什么？”
上海海虹今辰药业有限公司市场部经理杨昌顺也有同感，他说：“对于未能进入目录的企业来说，地方增补是一个很好的机会。由于地方的差异性，准入的标准也各不相同，我们正密切关注。”
在采访中，许多业内人士不约而同地表露了类似的关心。广东省医药行业协会有关人士和浙江医药商业协会会长赵博文一句“地方政府在研究”，更是道出了当前地方增补的复杂心态。
分析人士认为，目前各地有一个共性的矛盾：一方面，有不少地区基层的实际用药需求早已高出国家规定的307种基本药物。比如，上海中心城区已达千余种，即便偏远郊县的社区也达到600余种。基层医疗机构希望增补新的品种和剂型，而在利益的驱动下，这些产品一般价格较高。另一方面，地方政府既想解决基层的用药实际需要，又担心财政上吃不消。
“这就涉及到一个增补标准制定的问题。”刘忠良告诉记者，各地的增补标准要有所同、有所不同。“相同的是各地在制定增补标准时，必须遵循公平合理、临床必须、安全有效、价格适当、使用方便的原则。”刘忠良进一步解释说，这一点对外地优质价廉的药品具有重要作用。“不同的是各地的财政承受能力和基本医疗保障水平各不相同，增补的数量和报销比例有所差异。”
“不过，需要特别强调的是，从深层次的角度来讲，制定增补标准，前提是以药养医等体制性、机制性障碍得以缓解，多用经济杠杆来鼓励基层使用目录内的药品，这样才能达到真正之目的。”华中科技大学同济医学院公共卫生学院副院长程茂金一针见血地指出。
在程茂金看来，尽管基药增补暂时不会对医药市场的格局造成大变化，但先知先觉的企业已经开始根据自身的实际，利用这段“等待期”，悄悄做好各种应对。
“开口”把关是关键
对此，刘忠良表示，国家反复强调地方的调整权，这对平衡区域差别具有较为积极的作用。基本药物增补牵动着产业的神经，这就衍生出一个问题，也是国家政策无法具体规定的增补量的问题。他分析说，如果“口子”开得过小，则难以满足一些地方的用药需求，比如上海，财政承受能力和基本医疗保障水平都强，增补太少意义不大。业内人士认为，从上海社区用药的实情来看，增补比例如低于30%，则难以实现慢性病、常见病不出社区的医改目标，但若“口子”开得过大，则意味着基本药物目录制度的强制性意义大打折扣。
另一方面，正如杨昌顺指出的那样：“增补量大小对各地的财政承受能力和基本医疗保障水平将是一场大考，这也是增补内容不能细化的原因所在。”基于这一判断，很多人认为目录增补的数量不会很大。
于是，江苏的例子值得借鉴。据悉，考虑到上述问题，《2009年度江苏省基本药物集中采购和配送企业招标文件》明确将根据不同地区的用药需求、药品类别、企业规模、市场供求、科技水平等因素，把药品划分为两个组进行评审，分别确定中标候选品种和数量。增补药品除了通过GMP认证外，原研药品、单独定价药品、优质优价中成药等在评审时都将得到充分重视。
一个现实的问题是，地方对增补目录非常谨慎。江苏为了该增补目录的稳妥推进，将于12月前在部分地区试点。为此，诚如程茂金所述：“（地方）在制定增补工作方案时，就要在入口处严格把关，恰到好处。”
至于，“恰到好处”的增补量、保底补差能否“两条腿走路”？既考虑到增补目录的实际需求，又能兼顾地方有限的政府财政？对于业内人士提出的上述质疑，专家建议：地方在落实国家基本药物制度时，可以适当尝试将增补目录尽量做得宽一点，纳入国家基本药物目录的全部实行零差率，纳入地方增补目录的药品则适当加成。这样可谓“一石二鸟”，既引导了患者用药首选基本药物，也能适当缓解药品降低加成带来的财政压力。难怪刘忠良一再强调：“基药增补的‘开口’把关是关键。”
记者手记
地方增补亟待配套细则
■马飞
相对于307种国家基本药物目录，不少地区的实际用药水平已“高出一截”。今年8月，国家公布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》明确规定，允许地方在基药目录外再做增补，以解决各地的实际用药需求，可是3个月过去了，目前只有江苏、上海和重庆等少数几个省（市）明确了自己的增补品种和报销比例，其他地区虽在酝酿，但更多的是在观望。
为什么观望？因为政策不配套。
众所周知，基药增补政策从理论上讲，正确得无以复加，但它涉及面广、错综复杂，且目前正处于“牵一发而动全身”的阶段，尽管地方增补方向对了，也在积极地探索，可路还远。在笔者看来，增补目录与基药目录互补，初衷是值得肯定的，但更为重要的是，要为它的实行创造完善的制度土壤。
地方基药增补是一个系统工程，目前最棘手的是如何制定增补标准、如何明确报销比例、如何监管增补药品、如何补偿因零差率销售导致的医院及医疗机构利润降低等问题，而且还涉及到药品定价、招标采购及配送等诸多层面。这都需要国家建立一系列的配套实施细则加以推动。
试问，假如配套政策不到位、以药养医等体制性、机制性障碍不破除，药品即便能够挤入目录，也依然会面临医疗机构“应选而不去选”的尴尬。
诚然，在缺少制度配套的情境下，基药增补几乎是孤独地冲入当下诡谲的医疗市场，很多地方观望是可以理解的。毕竟这中间牵扯到各种关系链的利益，同时也考验着地方政府的财政承受能力。这些实际问题不解决，试问谁敢动？谁能动？很显然，各地对缺少必要保护的基药增补甚为担忧。
笔者以为，制度配套也是一个漫长的过程。我们绝不是只追求一个漂亮的前脸，方方面面也要力求细致，要有实质。当然，这需要有关各方的共同努力。有消息称，医保目录等新医改的四个核心配套文件即将面世，笔者由衷地希望，在上述四个核心配套文件铿然落地之后，有关方面能够结合实际，花费更多心力，做足制度配套功课，赋予基药增补政策以更强的执行力。
