对“按病种付费”先说几句丑话

唐钧 原创 | 2010-06-12 23:05 | 收藏 | 投票

  报载,北京市举行医改大会,酝酿筹备一年多的医改方案正式公布。其中的一个新招是“按病种付费”,要选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。

  据报道:按病种付费正在人民医院和北医三院进行试点。其大名叫“疾病诊断相关分组付费”——在医疗诊断上,疾病名相关的归为一类。比如肺炎,有小儿肺炎、老年肺炎,还有细菌性肺炎、病毒性肺炎,它们都是肺炎,但有轻有重,把它们“打包”在一起,按治疗这类疾病通常需要的诊疗项目,测算出一个价格,并统一按这一标准收费,这就叫“按病种付费”。

  从国际经验看,这种方式通常是被保险人向医疗保险机构缴纳保险费,当医院为被保险人提供医疗服务并有了结果后,由医疗保险机构按约定“病种”及价格向医院付费。从理论上说,医疗保险机构是把医疗服务的全过程作为一个计量单位来付费。双方约定之后,至于医院如何诊断,如何治疗,治疗化多长时间,医疗成本是多少,那就都是医院的事了。

  打个不是很恰当的比方,譬如顾客到饭店点了“红烧肉”这味菜,至于这味菜怎样做他不会去操心,就等着菜端上来,最后吃到嘴里是大家公认的“红烧肉”,他就付款。当然,医疗上的事比起做菜,那要复杂得多:

  首先,这种方式实际上是根据看病的“结果”付费的。但是,治好一种病,比起吃到嘴里的红烧肉,那可是难以判断得多。所以,上述50种左右的病怎样算是治好了,必须有明确的定义。不然,今天说好了,过几天又复发,你说是一个“过程”还是两个“过程”。是否也该有个“保修期”?譬如,N天之内不反复,才能付费。还有更麻烦的事,虽然可以估计这50种左右的病,都是不至于“直着进去,横着出来”的,但万一在治疗过程中死亡,怎么办?这恐怕在“说法”上要考虑得非常缜密。

  其次,每种病的医疗成本该是多少,病人或被保险人是没有发言权的。因此,医疗保险机构必须把屁股坐到被保险人这边,代表他们的利益,好好跟医院讨价还价。当被保险人作为病人到医院看病时,他是绝对的弱者。现在常常说,医院或医生与病人之间是信息不对称,其实不仅如此。因为医生掌握的知识和信息在法律的支持下实际上已经成为一种权力——专业权力,所以被保险人或病人只有靠医疗保险机构为他们作主。

  再次,在国外的医疗保险支付体系中,被保险人只需向医疗保险机构缴费,其他的费用问题就是医疗保险机构与医院之间的事了。但在中国,还有一个“自负”的问题。自负部分的百分比怎么定,被保险人似乎也是参加不了意见的。但这一点很重要,窃以为不要让病人与医院去打交道,而是让病人把自负部分交给医疗保险机构,尔后由医疗保险机构与医院打交道。在遇到家庭经济实在困难的,经调查核实,自负部分可部分或全部由政府的医疗救助经费来解决。

  最后,就是医疗过程的质量问题。因为医疗费用是固定的,医院可能对采用新技术不感兴趣,这是最表面但又最让人无话可说的后果。更令人担心的是,同样的病,症状会有轻重之分,如果医院拒收治疗成本可能更大的重病人怎么办(医院总会找到理由的)?或者,将较轻的病说成重病,然后收取更高的费用怎么办?譬如明明是感冒,非说成是肺炎,按感冒收费可能只有几百元,按肺炎收费可能就要几千元。这就要求医疗保险机构很专业,同时还得时刻有人在医院实施监督,执行监督的官员还得百毒不浸……

  非常抱歉,新媳妇还没揭开盖头,就被说了一大堆丑话。但是,“丑话说在前头”比较好,这是自古以来中国人的共识。“新医改”酝酿筹划了这么久,老百姓仰望得脖子都快要脱臼了。换个新花样就算是改革?当然,说来也应该理解制度设计者的苦恼,因为当今世界上根本就没有一种“最好的”医疗保险制度或医疗服务制度。但从老百姓的立场看,与“按病种收费”的基本原则一样,还是得看结果——那就骑驴看唱本,走着瞧嘞!

个人简介
唐钧,中国社会科学院社会学所研究员,社会政策研究中心秘书长。研究方向:社会政策、社会保障。
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