社会医疗保险法人化经办机制构建路径研究

赵云 原创 | 2018-04-10 12:03 | 收藏 | 投票

  摘  要 控制医疗费用是社会医疗保险经办机构的主要职能。欲让社会医疗保险经办机构承担控制医疗费用的功能,必先增强其控制医疗费用的能力和动力。增强社会医疗保险经办机构控费能力的主要途径,是政府对社会医疗保险经办机构“放权”,即政府给社会医疗保险经办机构下放“超支自负和结余归己”的奖惩权;增强社会医疗保险经办机构控费动力的主要途径,是政府对社会医疗保险经办机构“让利”,即政府让社会医疗保险经办机构享受医保收支结余的分配权。

  关键词 医疗保险;经办机制;医疗费用;放权让利

  要让医疗保险经办机构承担控制医疗费用的职能,仅靠参保选择机制和经办竞争机制是不够的。参保选择机制给经办机构提供控制医疗费用的“动力”,经办竞争机制给经办机构提供控制医疗费用的“压力”,但是如果经办机构缺乏控制医疗费用的“能力”,那么经办机构控制医疗费用的动力和压力难以转化为“效率”。那么,如何增强经办机构为参保人控制医疗费用的能力呢?根本途径是将行政化的社会医疗保险经办机制转变为法人化的社会医疗保险经办机制。而行政化经办机制向法人化经办机制转变的关键,是政府对公立医疗保险经办机构的“放权让利”。

  1 放权让利的基本原因

  1.1放权让利是责任下放的必然要求

  前面我们提出,社会医疗保险的经办机构不宜是行政化的公立医疗保险机构,而应是法人化的公立医疗保险机构,或公司化的商业医疗保险机构。政府委托商业(公立)医疗保险机构经办社会医疗保险服务,实际上是对社会医疗保险经办责任的“下放”。按照责权利均衡的第一原则:责任下放,则权力和利益皆下放,政府要让商业(公立)医疗保险机构承担经办社会医疗保险的责任,就必须让商业(公立)医疗保险机构具备独立经办社会医疗保险的权力,并让商业(公立)医疗保险机构享受有效经办社会医疗保险的收益。否则,公立(商业)医疗保险机构必然陷入既“不能”经办社会医疗保险服务,又“不愿”经办社会医疗保险服务的困境。因此,为了提高社会医疗保险的经办效率,必须给社会医疗保险经办机构“放权让利”。政府对医疗保险经办机构的放权让利主要分两类,一是以提高控费效率为目标的放权让利。“放权”方面,政府给经办机构下放自主采取结算方式的权力,以确保经办机构有“能力”为参保人控制医疗费用;“让利”方面,政府给经办机构下放医保基金收支结余的分配权力,以确保经办机构有“动力”为参保人控制医疗费用。二是以提高保质效率为目标的放权让利。“放权”方面,政府给经办机构下放医疗信息的公布权和医保定点的决策权,以确保经办机构有“能力”为参保人保障医疗质量;“让利”方面,政府对医保基金收支的合理性亏损采取财政补贴政策,以确保经办机构有“动力”为参保人保障医疗质量。

  1.2放权让利是责任增加的必然要求

  社会医疗保险的经办服务可以划分为三个层次,第一个层次是以分担医疗费用为核心的经办服务,要求经办机构承担核保和理赔等主要业务;第二个层次是以控制医疗费用为核心的经办服务,要求经办机构承担医疗成本测算和付费标准谈判等主要业务;第三个层次是以保障医疗质量为核心的经办服务,要求经办机构承担临床路径设计和医疗质量监控等主要业务。不同的付费方式要求承担难度不同的经办服务。在医疗保险后付费方式下,社会医疗保险经办机构主要承担以分担医疗费用为核心的经办服务,主要完成以核保和理赔为内容的主营业务,这种经办服务和主营业务较少涉及医疗服务供求双方的关系优化和利益调整,所以任务难度系数较低,工作内容比较单一。按照责权利均衡的第二原则:责任较少及其难度较低,则所需权力较小和收益较低,医疗保险经办机构的任务难度系数较低,工作内容比较单一,所需要的经办权力较小和经办收益较低,所以不需要政府对经办机构的放权让利,反而需要政府对经办机构的严格管制,以防其与医疗机构合谋导致任医保基金流失。而在医疗保险预付费方式下,社会医疗保险经办机构既要承担以分担医疗费用为核心的经办服务,完成核保和理赔等主营业务;也要承担以控制医疗费用为核心的经办服务,完成医疗成本测算和付费标准谈判等主要业务;更要承担以保障医疗质量为核心的经办服务,完成临床路径设计和医疗质量监控等主要业务。可见,在医疗保险预付费方式下,医疗保险经办机构的工作内容非常繁杂,任务难度系数非常高。按照责权利均衡的第二原则:责任较多及其难度较高,则所需权力较大和收益较高,医疗保险经办机构的任务难度系数较高,工作内容比较繁杂,所需要的经办权力较大和经办收益较高,所以必需政府对经办机构的放权让利,以提高其控制医疗费用和保障医疗质量的能力和动力。

  2 放权让利的基本思路

  如前所述,无论是委托经办带来的责任下放,还是预付费方式带来的责任增加,都迫切要求政府给经办机构放权让利。那么,政府应该给经办机构“放”什么“权”,“让”什么“利”呢?

  2.1 放权让利的主要内容

  政府给经办机构“让利”是指:要让经办机构具有控制医疗费用的动能,政府必须给经办机构下放医保基金收支结余的分配权。医保基金的收支结余分配权,实际上是医保基金收支结余越大则收益越多的奖励机制,也是医保基金收支结余越小则收益越少的惩罚机制,所以既可以激发医保经办机构控制医疗费用的动力,又可以形成医保经办机构控制医疗费用的压力。政府给经办机构“放权”是指:要让经办机构具有控制医疗费用的能力,政府必须给经办机构下放“超支自负和结余归己”的奖惩权。“超支自负”是经办机构对医疗机构超支的惩罚机制,可以形成医疗机构控制医疗费用的压力;“结余归己”是经办机构对医疗机构结余的奖励机制,可以激发医疗机构控制医疗费用的动力。可见,收支结余的分配权,实际上是激发经办机构控费动力和压力的制度安排;超支自负和结余归己的奖惩权,实际上也是激发医疗机构控费动力和压力的制度安排。目前,政府仍然禁止经办机构对医保基金收支结余的分配权。例如,全额拨款的制度让经办机构“不必”分配医保基金的收支结余,收支分离的制度让经办机构“不能”分配医保基金的收支结余,专款专用的制度让经办机构“不敢”分配医保基金的收支结余。另外,超支自负和结余归己的奖惩权,政府已经逐渐下放但仍然不够到位。例如,2011年5月31日人力资源和社会保障部出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号) 第二条“结合基金预算管理加强付费总额控制 ”规定:“要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩,在按周期进行医疗费用结算的基础上,按照‘结余奖励、超支分担’的原则实行弹性结算,作为季度或年度最终结算的依据 ”。超支分担本质上是一种“超支不完全自负”机制,将必然导致医疗机构控费压力丧失过半;结余奖励本质上是一种“结余不完全归己”机制,将必然导致医疗机构控费动力丧失过半。2012年12月14日人力资源社会保障部、财政部、卫生部出台的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号),第二点“基本原则”指出:“建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制,提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性”。结余留用本质上是一种“结余完全归己”的强奖励机制,可以激发医疗机构控制医疗费用的动力;但是超支分担本质上是一种“超支不完全自负”的弱惩罚机制,难以激发医疗机构控制医疗费用的压力[4]。当然,随着医疗保险付费方式改革的深入,地方政府开始允许医保机构对医疗机构采取超支自负和结余归己的结算机制。例如,甘肃省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》(甘卫农卫发〔2011〕461号)在“费用补偿与结算 ”中要求“单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的,超出部分由医疗机构自动承担,新农合基金不予拨付;低于定额标准的,新农合基金按定额拨付,结余部分留医疗机构作为(单病种)平衡备用金 ”。

  2.2 放权让利的主要困境

  政府给医保机构下放超支和结余归己的奖惩权,仍然面临三重困境,一是政府给医保机构下放超支自负和结余归己的奖惩权,主要是给医保主管部门下放超支自负和结余归己的奖惩权,而不是给医保经办机构下放超支自负和结余归己的奖惩权。这必然会将医保经办机构陷入“责利失衡”的困境,具体而言:医保经办机构肩负控制医疗费用的责任,却缺乏控制医疗费用的权力,结果导致医保经办机构“不能”控制医疗费用;而医保主管部门手握控制医疗费用的权力,却不用承担控制医疗费用的责任,结果导致医保主管部门“不必”控制医疗费用。二是政府给医保机构下放超支自负和结余归己的奖惩权,仍然缺乏医疗服务体制机制的配套条件。要发挥超支自负和结余归己的控费功能,医疗服务体制体制必须具备一个根本条件:法人化。医疗服务体制机制必须是“法人化”的体制机制,因为只有“法人化”的体制机制才能让医疗机构具有医疗服务收支结余的分配权;而只有医疗服务收支结余的分配权,才能发挥超支自负和结余归己的控费功能。目前,公立医院是我国医疗服务的主力军,但从体制上看,我国公立医院是半法人和半行政的混合主体,只具有部分的收支结余分配权。这必然导致超支自负和结余归己的控费功能难以发挥到位。三是政府给医保机构下放超支自负和结余归己的奖惩权,仍然缺乏医疗保险经办机制的配套条件。要发挥超支自负和结余归己的控费功能,医疗保险经办机制必须具备一个根本条件:法人化。医疗保险经办机制必须是“法人化”的经办机制,因为只有“法人化”的经办机制才能让经办机构具有医保基金收支结余的分配权;而只有医保基金收支结余的分配权,才能支撑超支自负和结余归己的控费功能。目前,我国社会医疗保险经办机构仍然以公立医疗保险机构为主体,而公立医疗保险机构仍然以行政化的公立医疗保险机构为主体。行政化的公立医疗保险机构不具备医保基金收支结余的分配权,所以难以支撑超支自负和结余归己的控费功能。那么,为什么政府不顺应形势把行政化的公立医疗保险机构转变为法人化的公立医疗保险机构,并赋予其医保基金收支结余的分配权呢?目前,政府对公立医疗保险机构进行法人化改革,并下放医保基金收支结余的分配权,仍然面临各种观念性障碍和体制性障碍。

  (1)医疗保险经办机制改革方向尚未明确,政府还在“行政化”和“法人化”改革方向中间犹豫,还在“去行政化”和“再行政化”改革路径中间徘徊。医保经办机制改革方向不明确,根源于我国“新医改”方向不明确,总是存在市场主导路线和政府主导路线的拉扯[7-8]。值得庆幸的是,党的十八大和十八届三中全以后,医疗保险经办机构“法人化”改革方向越来越明确。2014年10月27日国务院办公厅颁发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)的。《意见》第四条“推动完善医疗保障服务体系”第一点“全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险”中提出“遵循收支平衡、保本微利的原则,全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。第二项“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务 ”中提出“加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量”。政府让商业医疗保险机构“参与”经办社会医疗保险,实际上是以商业医疗保险机构的“鲢鱼效应”推动公立医疗保险机构的“法人化”改革。

  (2)政府给经办机构下放医保基金收支结余分配权与社会医疗保险基金管理制度冲突。我国的社会医疗保险基金管理以“安全”为导向,而非以“效率”为导向,所以采取收支两条线、结余禁止分配和专款专用等消极性管理制度(passive management system)。这些制度均不允许给经办机构下放收支结余分配权。因此,要给经办机构下放收支结余分配权,政府必须改革社会医疗保险基金管理制度,将以“安全”为单重导向的消极性管理制度转变为以“安全”和“效率”为双重导向的稳健性管理制度(robust management system)。笔者以导向为标准,将社会医疗保险基金管理制度分为三类,一是以安全为导向的医疗保险基金管理制度,这实际上是一种医疗保险基金的消极性管理制度,既具有安全性的优势,又存在低效率的缺陷。二是以效率为导向的医疗保险基金管理制度,这实际上是一种医疗保险基金的积极性管理制度,既具有高效率的优势,又存在不安全的缺陷。三是以安全和效率为导致的的医疗保险基金管理制度,这实际上是一种医疗保险基金的稳健性管理制度,既具有按安全性优势,又具有高效率的优势。

  (3)政府给经办机构下放收支结余分配权与公立医疗保险机构的性质界定冲突。目前,我们仍然以计划经济的思路界定医疗保险机构的性质:医疗保险机构若采取收支两条线的制度,则为公立医疗保险机构;若采取收支结余可以分配的制度,则为商业医疗保险机构。所以,如果政府对经办机构下放收支结余分配权,那么利益相关方必然以公立医疗保险机构性质异化为由予以强力反对。殊不知,不仅公司化的商业医保机构具有医保基金的收支结余分配权,法人化的公立医保机构也应具有医保基金的收支结余分配权。法人化公立医保机构对医保基金的收支结余分配权,不是放任化的收支结余分配权,而是有管理的收支结余分配权,所以不会导致参保筹资水平的提高,也不会导致患者补偿水平的降低,更不会导致医疗保险基金的流失,反而会激励经办机构竭尽全力规范医疗行为和控制医疗费用。因此,政府要对经办机构下放收支结余分配权必须以解放思想为前提,切忌用计划经济的思路定义公立医疗保险机构。另外,要加强对公立医疗保险机构分类管理,一方面:不要将行政化的公立医疗保险机构与法人化的公立医疗保险机构混为一谈,也不要将法人化的公立医疗保险机构与公司化的商业医疗保险机构混为一谈;另一方面:不要以公司化商业医疗保险机构的特征看待法人化公立医疗保险机构,也不要以行政化公立医疗保险机构的方法管理法人化公立医疗保险机构。

  (4)政府给经办机构下放收支结余分配权与全额拨款事业单位收入制度冲突。目前,我国的事业单位主要分为两类:全额拨款的事业单位、差额拨款的事业单位。在全额拨款的事业单位中,员工工资和办公经费由财政全包,不能进行创收;在差额拨款的事业单位中,员工工资和办公经费部分由财政拨付,部分来自自主创收。目前,我国的公立医疗保险机构属于全额制事业单位,员工工资和办公经费不能从医保基金中提取,也不能从医保基金收支结余中提取,这严重限制了经办机构对医保基金的收支结余分配权。实际上,政府应该对员工收入和办公经费采取分类管理政策,一方面:办公基金由财政全额拨付,不能从医保基金中提取,也不能从医保基金收支结余中提取,这样做是为了防范办公经费挤占医保基金;另一方面:员工工资分两个部分,基本工资由财政拨付,绩效工资从医保基金收支结余中提取,这样做是为了激励经办人员控制医疗费用。可见,政府对经办机构下放收支结余分配权,必须“全面深化”事业单位分类改革。

  (5)政府给经办机构下放收支结余分配权与公立医疗保险机构垄断经办服务体制冲突。政府下放收支结余的分配权必须以社会医疗保险竞争性经办机制为前提。医疗保险经办竞争机制有两个作用,一是防范医保经办机构采取不合理的途径扩大医保基金的收支结余。政府让医保经办机构具有收支结余分配权,是为了激发医保经办机构扩大收支结余的动力,从而推动医保经办机构控制医疗费用的行为。但是,医保经办机构具有收支结余分配权,未必就会产生控制医疗费用的动力和行为,这因为医保经办机构扩大医保基金收支结余,既可以采取控制医疗费用的合理途径,也可以采取提高参保缴费水平的不合理途径,还可以采取降低报销水平的不合理途径。医疗保险经办竞争机制,是激励医疗保险经办机构采取合理途径扩大收支结余,并防范医疗保险经办机构采取不合理途径扩大收支结余的有效制度。道理很简单,如果医疗保险经办机构敢采取不合理途径扩大收支结余,那么其就会在医疗保险经办竞争机制中付出失去医疗保险经办资格的沉重代价。二是防范医保经办机构为了控制医疗费用而放任医疗质量。控制医疗费用和保障医疗质量是医保经办机构的两大任务。医保基金收支结余分配权,必然可以激励医保经办机构控制医疗费用,但未必可以激励医保经办机构保障医疗质量。这是因为,控制医疗费用会扩大医保基金收支结余,而保障医疗质量不仅难以扩大医保基金收支结余,反而可能减少医保基金收支结余。更为严重的是,医保基金收支结余分配权,很可能会激励医保经办机构为了控制医疗费用而牺牲医疗质量。例如,医保经办机构为了控制医疗费用极力压低预付费标准,当预付费标准低于医疗成本的时候,医疗机构必然减少必要性医疗服务,从而导致医疗质量降低。医疗保险的竞争性经办机制,可以抑制医保经办机构以牺牲医疗质量为代价控制医疗费用,可以激励医保经办机构采取优化预付费标准和强化医疗质量监管的途径保障医疗质量。

个人简介
赵云(1978—),男,白族,云南大理人,教授,著名医改专家。国家民委医学社会科学研究基地主任兼卫生事业管理研究所所长。以“为文明增知,为社会立言,为治理献策”为使命,充分发挥卫生经济学的“解释”功能、卫生统计学的…
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