医疗保险预付费方式与公立性行政化经办机制错配及其矫正

  摘  要 经办机制与付费方式的联动改革是新三医联动模式的重要内容。首先从功能和动能的角度提出了经办机制与付费方式的相互关系和适配模式;然后分析了公立性行政化经办机制与预付费方式错配的主要原因,包括性质方面的错配、控费功能方面错配、保质功能方面的错配;最后提出了付费方式与经办机制适配的两种选择:公立性行政化经办机制与项目制后付费方式的制度组合,竞争性法人化经办机制与打包制预付费方式的制度组合,力图为医疗保险付费方式与经办机制的协同改革提供理论参考。

  关键词 医疗保险;付费方式;公立性经办机制;行政化经办机制;错配

  我们提出和倡导新三联动模式。所谓新三医联动模式是指医疗保险经办机制、医疗保险经办机制和医疗服务服务体制机制的联动改革模式。关于医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的关系,我们已经出版专著专题分析。本文将重点分析医疗保险付费方式与医疗保险经办机制的关系。

  1 付费方式与经办机制的关系

  我们讲了两个核心观点,一是预付费方式下医保机构不仅要承担控制医疗费用的功能,而且要承担保障医疗质量的功能。只有控费和保质“两手抓两手都要硬”,才能避免付费方式改革陷入顾此失彼的困境,才能避免参保群众刚刚走出“看病贵”的困境,又要陷入“看病难”的陷阱。医保机构承担控费和保质的双重功能,不仅要采取控费的有效措施,例如超支自负和结余归己的结算机制;而且要采取保质的有效措施,例如合理的预付费标准和科学的临床路径(clinical path)。二是预付费方式下医保机构要承担控费和保质的双重功能,仅采取控费和保质制度是远远不够的,还必须有与预付费方式适配的医疗服务体制机制,以发挥其优势并弥补其缺陷。法人化医疗体制可以发挥预付费方式控制医疗费用的优势,因为法人化医疗体制让医疗机构具有自负盈亏的机制和收支结余的分配权,从而可以发挥预付费方式“超支自负和结余归己”的奖惩功能。竞争性医疗体系不仅可以发挥预付费方式控制医疗费用的优势,而且可以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷,因为竞争性医疗体系具有优胜劣汰机制,这种机制可以激励医疗机构主动控制医疗费用和提高医疗质量。然而,医疗费用的控制和医疗质量的保障是一个系统工程。要完全发挥预付费方式控费和保质的双重功能,即使医保机构采取有效的控费和保质制度,以及存在与预付费方式适配的医疗服务体制机制,也不能完全有效控制医疗费用和保障医疗质量,或者说不能充分均衡医疗费用控制和医疗质量保障的关系。这是因为,缺少一个重要条件:与预付费方式适配的经办机制。

  医疗保险经办机制和医疗保险付费方式是一对完美搭档,什么样的付费方式需要什么样的经办机制。需要说明的是,本文讲的医疗保险主要指社会医疗保险,如果探讨商业医疗保险,会在医疗保险前加“商业”二字。从制度性质上划分,医疗保险经办机制可以划分为两种类型:法人化经办机制、行政化经办机制。所谓法人化经办机制,是指经办收益与经办效率“挂钩”的机制;所谓行政化经办机制,是指经办收益与经办效率“脱钩”的机制。从主体结构上划分,医疗保险经办机制可以划分为两种类型:竞争性经办机制、垄断化经办机制。所谓竞争性经办机制,是指各类医疗保险经办机构竞争经办社会医疗保险主营业务的经办机制;所谓垄断性经办机制,是指公立医疗保险经办机构垄断经办社会医疗保险主营业务的经办机制。那么,经办机制与付费方式是什么关系呢?付费方式承担某种功能(institutional function),而经办机制为付费方式承担功能提供“动能”(kinetic energy)。例如,内部激励机制为预付费方式承担控费功能提供内生动能,外部竞争机制为预付费方式承担保质功能提供外生动能。功能与动能具有正相关系。一是数量上的正相关系:付费方式的功能越多,则需要经办机制提供的动能越多;反过来,只有经办机制提供的动能越多,才能支持付费方式承担更多的功能。二是难度上的正相关系:付费方式的功能越难,则需要经办机制提供的动能越大;反过来,只有经办机制提供的动能越大,才能支持付费方式承担更难的功能。依据上述原理,医疗保险预付费方式承担的功能比后付费方式承担的功能多,医疗保险预付费方式承担的功能比后付费方式承担的功能难,所以行政化和垄断性经办机制适配后付费方式,法人化和竞争性经办机制适配预付费方式。

  2 预付费方式与公立性行政化经办机制错配

  从目前情况看,我国医疗保险的付费方式仍然以按项目付费方式为主,其经办机制是公立性行政化经办机制。公立性行政化经办机制与项目制后付费方式是一对适配的制度组合。从功能的数量上看,医疗保险后付费方式实际上是一种医疗费用的分担机制,既不承担医疗费用的控制功能,又不承担医疗质量的保障功能。所以,医疗保险后付费方式的功能比较单一,根本不需要较多的经办动能,完全适配公立性行政化经办机制。从功能的难度上看,医疗保险后付费方式主要承担核保和理赔等简单业务,不需要承担费率测算和交易谈判等复杂功能。所以,医疗保险后付费方式的功能比较简单,根本不需要较强的经办动能,完全适配公立性行政化经办机制。

  随着医疗保险付费方式改革的推进,我国医疗保险的付费方式将从按项目付费方式转变为按人头、按病种和按总额的付费方式。如前所述,付费方式与经办机制是一种适配关系,所以付费方式与经办机制必须同步改革。医疗保险后付费方式转变为预付费方式,必然要求公立性行政化经办机制转变为竞争性法人化经办机制。然而,应然归应然,实然归实然,除极少部分地区探索新型农村合作医疗经办机制改革以外,绝大部分地区在大力推动医疗保险付费方式改革的同时,并未同步推动医疗保险经办机制改革,结果形成付费方式改革“动”而经办机制改革“不动”的局面。更为严重的是,还有部分地区一方面努力将后付费方式转变为预付费方式,另一方面强化医疗保险经办机制的行政化和公立垄断性,结果形成付费方式改革“正动”而经办机制改革“反动”的局面。总之,我国医疗保险付费方式与经办机制并未形成联动改革的局面,反而陷入时滞和反向的改革困境。打包制预付费方式与公立行政化经办机制是一对错配的制度组合,主要体现在三个方面:

  2.1性质上错配

  医疗保险经办机制是“经济基础”,医疗保险付费方式是“上层建筑”,上层建筑的规格必须符合经济基础的要求。首先,公立性行政化经办机制适配项目制后付费方式,因为公立性行政化经办机制是一种“行政化”的经济基础,项目制后付费方式是一种“行政化”的上层建筑。公立性行政化经办机制是一种“行政化”的经济基础,这是因为公立垄断和行政管制完全符合计划体制的本质特征;后付费方式是一种“行政化”的上层建筑,这是因为后付费方式以分担医疗费用为主要功能。其次,竞争性法人化经办机制适配打包制预付费方式,这因为竞争性法人化经办机制是一种“市场化”的经济基础,打包制预付费方式是一种“市场化”的上层建筑。竞争性法人化经办机制是一种“市场化”的经济基础,这是因为竞争机制和法人治理完全符合市场机制的本质特征;预付费方式是一种“市场化”的上层建筑,是因为预付费方式以购买医疗服务为主要功能。依此,医疗保险的公立性行政化经办机制错配打包制预付费方式,前者是一种“行政化”的经济基础,而后者是一种“市场化”的上层建筑。

  2.2 预付费方式控费功能与行政化经办机制错配

  在医疗保险预付费方式下,经办机构必须承担控制医疗费用的功能。而要让医疗保险经办机构积极承担控制医疗费用的功能,必须让经办机构的经办收益与控费绩效挂钩。所谓经办收益与控费绩效挂钩,是指:医疗保险经办机构既能从控制医疗费用中获益,也能从放任医疗费用中受害。只有经办收益与控费绩效挂钩,才能提高医疗保险经办机构控制医疗费用的动能。具体而言,让经办机构从控制医疗费用中获益,才能提高经办机构控制医疗费用的动力;让经办机构从放任医疗费用中受害,才能提高经办机构控制医疗费用的压力。然而,行政化经办机制实际上是一种经办收益与控费绩效“脱钩”的机制。经办收益与控费绩效的脱钩主要体现在两个方面,一是政府对医保基金承担“托底”责任:如果医疗保险基金出现“亏空”,则由政府公共财政负责填补。二是政府对医保基金采取收支两条线制度:如果医疗保险基金出现“盈余”,则必须上交政府而不能自行分配。政府托底责任和收支分离制度是一种对社会医疗保险基金采取“计划管理”的思路,前者导致经办机构不能从放任医疗费用中受害,这必然会降低经办机构控制医疗费用的压力;后者导致经办机构不能从控制医疗费用中获益,这必然会降低经办机构控制医疗费用的动力。可见,行政化经办机制既不能给经办机构提供控制医疗费用的动力,也不能给经办机构提供控制医疗费用的压力,所以难以支撑经办机构承担控制医疗费用的功能。相反,法人化经办机制实际上是一种经办收益与控费绩效挂钩的机制,既能给经办机构提供控制医疗费用的动力,又能给经办机构提供控制医疗费用的压力,所以可以支撑经办机构承担控制医疗费用的功能。目前,相关部门和地方政府对付费方式与经办机制的关系仍然认识不到位,总是力图让行政化的经办机构承担预付费方式的功能,结果往往是以失败而告终。

  2.3预付费方式保质功能与公立垄断性经办机制错配

  在医疗保险预付费方式下,经办机构不仅要承担控制医疗费用的功能,而且要承担保障医疗质量的功能。而要让经办机构积极承担控制医疗质量的功能,必须让经办机构的经办收益与保质绩效挂钩。所谓经办收益与保质绩效挂钩,是指:医疗保险经办机构既能因为保障医疗质量而获益,也会因为诱发医疗风险而受害。只有经办收益与保质绩效挂钩,才能有效提高经办机构保障医疗质量的动能。具体而言,让经办机构因保障医疗质量而获益,才能为经办机构提供保障医疗质量的动力;让经办机构因诱发医疗风险而受害,才能为经办机构提供保障医疗质量的压力。公立垄断性经办机制实际上是一种经办收益与保质绩效“脱钩”的机制。经办收益与保质绩效脱钩主要体现在两个方面,一是政府对医疗保险的狭隘定位。政府对医疗保险的定位历经两个主要阶段:付费方式改革前将医疗保险定位为医疗费用的分担者,付费方式改革后将医疗保险定位为医疗费用的控制者。无论是医疗费用的分担者,还是医疗费用的控制者,都是对医疗保险的狭隘定位。在这种狭隘定位下,分担医疗费用是医保机构的“主业”,控制医疗费用是医保机构的“副业”,保障医疗质量则是医保机构的“不务正业”,所以政府一般不将保障医疗质量纳入考核范围和奖惩机制。实际上,医疗保险本质上是参保群众的经纪人(broker)和医疗服务的购买者(purchaser)。所谓参保群众的经纪人,是指医疗保险经办机构必须以维护参保人利益为根本目标;所谓医疗服务的购买者,是指医疗保险经办机构不仅要为参保群众购买“价廉”的医疗服务,而且要为参保群众购买“质优”的医疗服务。医疗保险的经纪人角色和购买者功能决定了,医疗保险经办机构不仅要承担医疗费用的分担和控制功能,而且要承担医疗费用的保障和监控功能。二是公立医保经办机构缺乏治理机制。所谓经办机构的治理机制,是指社会医疗保险的经办竞争机制、参保选择机制、多元监管机制。经办机构的治理机制,实际上是对经办机构保障医疗质量的行为予以奖励和放任医疗质量的行为予以惩罚的激励机制。以经办竞争机制为例,如果医保经办机构有效保障医疗质量,则必然在社会医疗保险的经办竞争机制中完全胜出;如果医保经办机构故意放任医疗质量,则必然在社会医疗保险的经办竞争机制淘汰出局。以参保选择机制为例,如果医保经办机构有效保障医疗质量,那么广大参保人必然大量投保和持续投保,从而让经办机构获得巨大的保费和收益;如果医保经办机构故意放任医疗质量,那么广大参保人必然减少投保和中途退保,从而让经办机构丧失巨大的保费和收益。以多元监管机制为例,如果医保经办机构有效保障医疗质量,那么经办机制必然可以获得或持续获得社会医疗保险的经办资格,这是对医疗保险经办机构有效保质行为的激励;如果医保经办机构故意放任医疗质量,那么经办机构可能丧失社会医疗保险的经办资格,这是对经办机构低效保质行为的惩罚。可见,治理机制实际上是经办机构经办收益与保质绩效挂钩的机制。然而,我国的社会医疗保险经办机制是公立垄断的经办机制。由于缺乏治理机制,这种经办机制既不能给经办机构提供保障医疗质量的动力,又不能给经办机构提供保障医疗质量的压力,所以难以支撑经办机构保障医疗质量的功能。

  综上分析,打包制预付费方式与公立性行政化经办机制是一对错配的制度组合。要让付费方式与经办机制形成适配组合只有两种选择,一是将打包制预付费方式“回归”到项目制后付费方式,以此形成项目制后付费方式与公立性行政化经办机制的适配组合;二是将公立行政化经办机制“转型”为竞争性法人化经办机制,以此形成打包制预付费方式与公立性行政化经办机制的适配组合。由于医疗保险付费方式改革是一种必然趋势,打包制预付费方式与公立性行政化经办机制的制度组合也是一种必然选择。

  参考文献

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  [5]人力资源社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012:1-3.

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个人简介
赵云(1978—),男,白族,云南省大理州剑川县人,教授,著名医改专家。任教于右江民族医学院公共卫生与管理学院,国家民委人文社会科学重点研究基地副主任兼卫生事业管理研究所所长。研究成果成果被人民网理论版、求是网理论…
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