加强公立医院收入和支出监管研究

崔爽 原创 | 2013-02-16 16:11 | 收藏 | 投票



  摘要

  公立医院是完成政府委托的向社会提供公共卫生服务与基本医疗服务的具体实施者,是服从公共目标,完成公益任务的非营利性社会组织。政府是公立医院的举办者与管理者,代表和维护人民群众的根本利益是政府工作的立足点与出发点,在对公立医院的监管中,政府处于首要的地位,可以利用行政执法权利进行有效作为,发挥其他监管主体无法比拟的作用。同时,在对公立医院监管的诸多方面和内容中,从着力解决当前人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题出发,以控制医药费用总量和增长速度为主线,监管公立医院的收入和支出,是促进公立医院管理体制改革和完善公立医院运行机制过程中最佳切入点和首要方面。本课题从分析公立医院收入与支出的基本构成要素和它们在收支活动中的地位、作用入手,通过加强医疗服务价格管理、建立新型的收费制度,实行与之相适应的收入和成本费用控制措施,规范和完善服务行为和价格行为,作为研究完善公立医院运行机制,保证公立医院的公益性质和非营利特征,政府对公立医院收入与支出进行监管制度与方法的切入点和技术路线;在此基础上,通过建立收入与支出基本服务单元或基础单位资源投入与支出价值量(权重)的评价方法,探讨从微观和宏观上综合平衡、评价地区间、医院间医疗服务价格与医疗服务成本的效果与差异,科学调整和制定卫生经济政策,提高卫生资源的配置与使用效率的监测、控制模型,努力实现保持卫生总费用与社会经济发展水平相适应,改革措施和改革结果让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞的目标。

  关键词:公立医院 收入 支出 政府监管

                            第一部分 导 论

  我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。公立医院是我国医疗卫生服务提供的主体,在维护卫生事业的社会公益性质、保障人民健康、促进社会公平方面承担着重要责任。在过去的20多年中,我国在公立医疗机构的补偿和激励机制、付费方式、治理结构以及政府监管等领域都进行了深入的改革探索,快速提高了公立医院的服务供给能力和技术水平、壮大了医疗资源。但是,由于管理体制不协调、财政投入比例下降、治理机制不健全等原因,政府对公立医疗的有效监管弱化,公立医院公益性质淡化倾向明显,医疗不规范行为增多,医药费用快速增长,居民“看病难、看病贵”和医患之间不和谐问题日益突出。

  健康是每个公民的基本权益。保障和促进全民的健康,使每个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务,不仅是保障个人健康的要求,也是保护和发展社会生产力,实现经济发展、社会和谐的要求。2007年召开的党的十七大提出,要深化医药卫生体制改革,坚持公共医疗卫生的社会公益性质,建立科学规范的公立医院管理制度,并把人人享有基本医疗卫生服务作为医改的总体目标。

  根据新时期卫生改革发展的任务要求,结合公立医院的服务功能定位,公立医院的公益性质和非营利特征主要体现在以下三个方面:一是服务的对象是全体居民,尊重每一位社会成员的生命权和健康权;二是服务的内容主要是基本医疗卫生服务,提供社会和群众都能负担的起的、健康必须的基本医疗和公共卫生服务;三是服务的目的和结果是提高健康水平、体现公平可及,即以诊断和治愈疾病、改善健康状况、降低医疗风险、提升生命质量为根本目的,保障人人享有,不因服务对象的支付能力、保障程度等的不同而有所差异。因此,必须采取必要措施保障医疗卫生机构不以其自身或其成员的利益为追求目标,而将主要精力放在提高医疗卫生服务的公平可及性、医疗服务质量和卫生资源利用效率等社会目标上。

  公立医院是完成政府委托的向社会提供公共卫生服务与基本医疗服务的具体实施者,是服从公共目标,完成公益任务的非营利性社会组织。政府是公立医院的举办者与管理者,代表和维护人民群众的根本利益是政府工作的立足点与出发点,在对公立医院的监管中,政府处于首要的地位,可以利用行政执法权利进行有效作为,发挥其他监管主体无法比拟的作用。同时,在对公立医院监管的诸多方面和内容中,从着力解决当前人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题出发,以控制医药费用总量和增长速度为主线,监管公立医院的收入和支出,是促进公立医院管理体制改革和完善公立医院运行机制过程中最佳切入点和首要方面。

  政府对公立医院负有双重责任,一是作为资产所有者,理应履行其资产管理责任和承担盈亏责任。二是作为社会管理者,理应履行其公共管理责任,切实加强对涉及群众切身利益的医疗服务行为的监督和管理,督促医院规范服务行为,保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务。

  根据公立医院经济活动的特点,政府对其财务监督权主要通过会计监督、审计监督和税务监督,确保公立医院各项财务事项按照既定规则准确、及时、完整的记录与处理;确保公立医院各项财务活动是否符合非营利宗旨,否则剥夺其税收优惠待遇;对公立医院各项财务活动是否合规与合法进行审计鉴证。另外,我国目前主要由卫生行政部门代表政府对公立医院实施全面管理,因此,卫生行政部门也对公立医院的收支负有监督管理权。

  公立医院的运作涉及公众的利益,公众有权对公立医院进行监督,公立医院的信息公开有利于公众判断其组织效能,以保证资源的效用最大化。服务对象对公立医院的服务质量有切身的体会,患者满意度应该是政府对公立医院监管与评价的重要指标。

  近些年来,政府投入不足、价格补偿不到位、社会医疗保险基金支付不合理,导致医疗机构入不敷出,在市场化运作的条件下,医疗机构为了弥补不断的增长成本费用和满足事业发展的需要,实行了扩张型的创收手段,造成了医药费用的快速增长。

  根据卫生部卫生经济研究所《2007中国卫生总费用研究报告》关于中国卫生费用分配总额分析提示,2006年医院费用为6795.75亿元,门诊机构费用为1250.92亿元,分别占当年全国卫生费用分配总额10508.28亿元的64.7%和11.9%。由此可以看出,医院和门诊机构费用是构成卫生总费用的主要部分。同时,在中国卫生费用分配总额中,1991年医院费用为349.8亿元,2006年为4848.9亿元,16年中增长了13.86倍,平均年递增19.16%;从一定意义上说,医院费用增长速度过快,是引起卫生总费用增长过快的主要原因。

  医院费用实质上就是医院医药总收入,在日常经济管理过程中,通过业务收入和业务支出两个侧面来体现。因此,无论是从是保持公立医院公益性质和非营利特征、控制卫生总费用增长出发,还是从推进公立医院管理体制改革、完善公立医院运行机制为起点,加强对公立医院的收支监管都是十分必要的。

  按照党的十七大对深化医药卫生体制改革的要求和国务院即将出台的关于深化医药卫生体制改革的意见,解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题是政府当前面临的一项首要任务。我们认为:从有利于强化公立医院公益性,建立科学规范的公立医院管理制度,规范医疗机构服务行为和价格行为出发,必须从服务、质量、价格等方面加强对公立医院的进行监管。

  本课题从分析公立医院收入与支出的基本构成要素和它们在收支活动中的地位、作用入手,通过加强医疗服务价格管理、建立新型的收费制度,实行与之相适应的成本费用控制措施,规范和完善服务行为和价格行为,作为研究完善公立医院运行机制,保证公立医院的公益性质和非营利特征,政府对公立医院收入与支出进行监管制度与方法的切入点和技术路线;在此基础上,通过建立收入与支出基本服务单元或基础单位资源投入与支出价值量(权重)的评价方法,探讨从微观和宏观上综合平衡、评价地区间、医院间医疗服务价格与医疗服务成本的效果与差异,科学调整和制定卫生经济政策,提高卫生资源的配置与使用效率的监测、控制模型,努力实现保持卫生总费用与社会经济发展水平相适应,改革措施和改革结果让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞的目标。

  

  第二部分 公立医院收入监管

  

  在研究中我们发现:从中国卫生总费用中政府、社会和居民个人三方面构成变化当中,可以看出在1978年至2004年期间,政府和社会(主要是企业和事业单位)两方的支出增长了27.1和31.6倍,增长速度和增长趋势与GDP相仿(28.0倍),而同期居民的个人现金支出的增长高达134.3倍;同时,我们还从政府、社会和居民个人三方卫生总费用支付比重中,发现1978年卫生总费用(110.2亿元)中政府支付比重为32.3%,社会为47.4%,居民个人为20.4%;2004年卫生总费用(7590.3亿元)中政府支付比重为17.0%,社会为29.3%,居民个人为53.6%。在卫生总费用中,政府、社会承担的责任减少,致使居民个人的费用负担水平急剧增加,从而形成看病贵的社会问题。据卫生部统计信息中心《2003-2007年我国卫生发展情况简报》报告,2006年,全国卫生总费用达9856.3亿元,人均卫生费用749.8元,卫生总费用占 GDP 4.67%;卫生部统计信息中心在《2007年我国卫生事业发展统计公报》报告中“预计2007年全国卫生总费用达10966亿元,人均卫生费用828元,卫生总费用占GDP比重为4.81%”。按照以上资料分析,2007年比2006年卫生总费用提高了11.26%,人均卫生费用提高了10.43%,卫生总费用占GDP的比重提高了0.14个百分点。

  卫生总费用与GDP比值能够从宏观上反映全社会卫生资金的总投入量,可以从一个侧面反映居民享受卫生服务的总体水平;但是,它并不反映卫生资金的真实使用效率。虽然卫生服务已经接近占用和消耗了全社会经济资源的5%,但是,居民个人未必实实在在地真正享受了5%的社会资源所带来的社会效益。

  在卫生总费用的发展空间中,不仅包括合理使用,而且包括过度利用,存在着相当数量的资源浪费。造成存在过度提供服务行为的原因,从收费制度和卫生管理制度角度来分析,一方面主要是目前采用的按项目付费方式难以控制费用,另一方面就是政府对卫生总费用的总量缺乏控制与约束。

  伴随我国提前进入老龄化社会、城市化进程加快、通货膨胀、疾病谱变化和新技术的应用,卫生总费用的增长是刚性的、客观必然的。面对人类医疗保健需要无穷,在资源稀缺的前提下必须做出这样的选择:在医疗保健服务如何以最佳的方式把这些服务生产出来,以及如何分配这些服务,使有限的卫生资源发挥最大的社会效益和经济效率。因此,我们必须在关注如何最大限度的满足居民日益增长的医疗保健需求的同时,研究如何最大限度的有效利用现有卫生资源,探索如何控制医药费用总量和适度控制卫生总费用的增长速度。

  中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)中曾经提出“到本世纪末,争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5%左右”,假设我们现在仍然将这一目标既作为发展指标,又作为控制指标,那么,在未来的10年里,我们可以尝试继续将卫生总费用控制在占国内生产总值5%以内。从近些年来的医药费用发展变化看,卫生总费用占GDP比重突破5%的趋势明显,而且从我国的人口和疾病形势看,实现控制这一目标的压力很大。因此,必须对如何控制卫生总费用增长速度保持清醒的认识。

  一、卫生总费用控制与医药总收入控制

  卫生总费用的主要组成部分和重要方面是医药总费用,它是通过医疗机构的服务活动实现的,在医疗机构的收支活动中体现医药总费用的是业务收入中的医药收入;而医药收入又是社会和居民个人直接支付医疗费用的货币表现。

  既然医药收入是构成卫生总费用的基础和主要部分,控制医药收入就自然成为控制卫生总费用的最佳切入点。政府可以在从宏观上规划卫生总费用占GDP的比重、适度控制全国(或某一区域范围)卫生总费用的增长速度,确保卫生资源配置的合理性和公平性,以减轻社会和居民个人卫生费用负担压力,从微观上控制所辖公立医院的医药收入总量入手,以保证总体目标的落实与顺利实施,并以此来促使和监督公立医院保持公益性质与非营利特征,防止产生趋利行为。

  在分析研究我国目前的“看病贵”的问题时,剔除政府投入不足、部分医药产品价格虚高、医疗保障覆盖面窄和保障水平低等外部的客观因素后,我们可以发现,医疗机构提供不合理服务或者不是按照需要提供服务,而是从自身经济利益出发提供服务是其中的主要原因之一。

  在市场经济体制中,一般的服务与商品,由于市场竞争对趋利行为有约束作用,提供者只能依靠成本和质量竞争获利,而很难通过诱导需求获利;而在医疗服务市场,由于信息不对称,医生可以利用患者健康顾问的优势,通过提供过度服务,而为自己和医院创造更多的收入,获取额外的利益,患者不能以自己的健康与生命为代价,选择“退出”市场,使得市场竞争难以有效地发挥其对趋利行为的约束作用。

  在过去一段时间里,医疗机构过度追求经济利益,更多的关心自己的利益目标,由于政府对医院监管的缺位,对医疗机构的这种趋利行为很少甚至几乎没有限制和约束。其结果是医院和医生不必以合理价格、适宜技术和高质量服务水平参与市场竞争,而是采用追求“以支定收”的经营目标和采用扩张性的创收手段,不断的将需求和服务总量做大,造成医药费用的不断升高。

  以青岛市卫生局直属14所医疗机构为例,业务收入2006年为16.38亿元、2007年为19.61亿元、2008年为23.25亿元,分别比上一年度增长了11.9%、19.7%和18.6%,是自2000年以来增长幅度最大的三年。

  为了减轻或避免医疗服务提供者通过诱导需求和扩张性创收获利,政府应该通过严格的监管手段将医疗需求总量控制在居民实际需求或与社会经济发展水平相适应的范围之内,医疗服务提供者只能在此范围内提供服务,以创造市场竞争对趋利行为发挥约束作用的条件。

  在对本地区近几年医药费用实际发生额进行在综合分析或以某一年度医药总收入作为制定控制零基点的基础上,政府可以采取“量入为出”(即以卫生总费用筹集的总量设定支付的总量)或“以支定收”(即以政府、社会资金和居民支付能力设定医药收入总量)的办法,制定区域内医药收入总量,规定区域内各个医院的医药收入总量,通过政府令的形式下达各个医院的医药收入总量控制指标或增长速度控制指标和其他相关的监控指标,并建立相应的监管办法与考核方法。

  在这种状态下,由于医药收入总量相对固定,医院不能以增加收入来获取更多的利益,只能通过合理配置各种资源、控制成本、依靠低廉的价格和优质的服务来竞争患者,谋取最佳的经营业绩;即便医院产生趋利行为,也不可能超出控制总量;只要医药收入总量指标确定的适宜,医院和医生就会在此总量条件下采取平衡医院和患者利益的最优选择,产生既可以控制医药收入总量,还不会对服务质量和医院利益产生太大影响的效果。

  总之,在对公立医院收入进行监管的过程中,选择通过实行控制医药收入总量来实施,既可以保证政府能够适度控制卫生总费用增长速度,达到控制卫生总费用总量的目的,又可以规制公立医院在核定的控制指标以内,调整和规范自己的服务行为和运行模式,管理效率相对较高,管理成本不高,具有较高的可操作性,是一项事半功倍的最佳途径。

  二、公立医院医药收入监管的主要指标与形式

  公立医院收入有三个来源:政府补助拨款、自身业务收入、社会捐助。政府补助拨款,主要包括由同级财政主管部门按照政府制定的项目、标准、形式和方法拨款补助公立医院用于弥补特定成本费用项目支出和政策性降价、减收损失等经常性经费补助拨款;同时,还包括政府支付给公立医院承担的公共卫生服务任务的拨款。医疗收入和药品收入是医院自身收入的主体,它是通过对患者提供医疗服务而收取的。社会捐助由企业、慈善机构、非营利(基金)组织与个人对公立医院或特定医疗服务项目的捐助组成。

  对公立医院进行收入监管,主要是对自身业务收入即医药收入的监管,可以从总量指标、相对指标和平均指标三个方面来寻找切入点,选取直接、简便、有效地指标进行监管并建立指标体系。

  为了能够综合观察和监控公立医院在医药收入控制方面的行为,在监管医药收入总量及其增长幅度的同时,我们还必须监控反映收入内部结构与比例关系,每一基本服务单元医药收入实际水平,以及政府规定的其他与医药收入相关的规定执行情况。我们可以采用如下指标对公立医院的收入行为进行监管和监测:

  (一)反映医疗机构在一定时期内实现的业务收入总量的价值指标

  反映医疗机构在一定时期内实现的业务收入总量的价值指标:医药收入总额。用于反映公立医院对政府下达的控制任务的执行结果,分析与监督管理者控制措施是否行之有效,是政府监管第一位的关键性指标。

  (二)反映医疗机构在一定时期内实现的服务总量的数量指标

  反映医疗机构在一定时期内实现的服务总量的数量指标,可以分为门诊人次总量、急诊人次总量、出院(住院)人次总量、手术人次总量、出院病人实际占用床日总量等。这是监测医疗服务技术密集性和医院服务能力的指标,对于评价所辖区域内居民卫生服务利用程度有十分重要的意义。

  (三)反映同类现象不同时间上发展速度的动态相对指标

  反映同类现象不同时间上发展速度的动态相对指标,包括医药收入增长速度、服务量增长速度、每一基本服务单元均次医药收入增长速度等。利用增长速度的结果,可以对政府投入价格变动、支付方式变化、技术进步、需求拉动等因素对增长速度的影响进行分析,为制定卫生发展计划,宏观调控提供资料,同时也是政府监管的中心环节。

  (四)反映各组指标数值占总体指标数值比重的结构相对指标

  反映各组指标数值占总体指标数值比重的结构相对指标,可以分为医疗服务收入总额、药品收入总额、医用材料收入总额分别占医药收入总额的比重,技术劳务服务收入总额、检查治疗收入总额分别占医药收入总额的比重,基本药品收入总额占全部药品收入总额的比重,每一基本服务单元均次收入中医疗服务收入、药品收入分别占均次收入总额的比重等。通过监测技术劳务性收入的比重,可以了解医务人员劳务技术服务对医药收入的贡献率,以及药品材料的利用情况,为调整财政补助、调整价格、完善支付方式提供决策资料。

  (五)反映同一总体内不同组成部分的指标数值在总体内部关系中的比例相对指标

  反映同一总体内不同组成部分的指标数值在总体内部关系中的比例相对指标,可以分为医疗服务收入总额与药品(或医用卫生材料)收入总额的比例关系,技术劳务收入总额与检查治疗收入总额的比例关系,高难度手术与中小手术的比例关系等。用于监测医药收入中的技术构成,反映活劳动与物化劳动之间的比例关系,科技含量高的技术劳务性服务的发展水平,为制定支持科技发展经济技术政策提供资料。

  (六)反映每一基本服务单元收入(费用)水平的平均指标

  反映每一基本服务单元收入(费用)水平的平均指标,包括每一门诊人次收入水平、每一住院床日收入水平、每一出院者收入水平、每一手术者收入水平、某一特定病种收入水平等。通过对均次费用水平的监测与分析,可以反映控制医药总收入的工作在每一服务单元上的执行情况,是监管收入情况的重要指标。

  (七)反映一定时期计划完成程度相对指标

  反映一定时期计划完成程度相对指标,包括医药收入总额增长控制指标完成程度,药品收入总额占医药总收入总额比重控制指标完成程度,门诊均次费用水平控制指标完成程度、住院床日费用水平控制指标完成程度、政府规定的单病种费用水平控制指标完成程度、患者个人负担医药费用水平控制指标完成程度等。

  在以上的指标中,我们可以将医药收入总量控制指标、医药收入增长速度控制指标、每一基本服务单元均次收入控制指标、药品收入占医药总收入的比重、基本药物收入占全部药品收入的比重作为严格的监管指标,对超出控制指标的部分实行全额收缴或经济处罚的惩戒处理,同时与政府对医院的绩效考核、医院管理者目标管理紧密挂钩;对在服务总量增加或保持不变的条件下,全面完成医药收入总量控制指标的,政府在对医院的绩效和医院管理者目标管理考核时给予表彰和奖励;其他的指标可以作为与医药收入总量控制相关的其他方面的监控、监测指标和综合评价的依据。同时,还可以将住院病人、社区居民的满意度作为对管理者业绩考评和调整其它相关利益的依据。

  三、利用价格杠杆和收费制度规范医疗服务行为和价格行为的内容与方法

  在控制卫生总费用的总量和适度控制卫生总费用增长速度的同时,政府还应该重视卫生资源合理配置和有效利用,采取措施抑制或减少过度提供医疗服务。

  产生过度提供医疗服务的初始原因之一,就是医疗服务的耗费得不到合理补偿。一方面是政府对公立医院经常性的补助占医疗成本费用支出的比重越来越少,医生与医院通过大处方、重复检查等形式,可以为自己谋取更多的利益;另一方面是现行医疗服务项目价格基本背离价值,按照服务项目付费的收费制度又给过度提供医疗服务创造了机会。

  长期以来,尽管政府和卫生界的有识之士反复倡导要“因病施治,合理用药,合理检查,合理收费”,但是这些伦理道德上启迪与呼唤,由于缺少具体、明确的衡量、判断与执行的标准,并没有成为医生与医院服务的规范和行为的准则,收效甚少。

  因此,在控制卫生总费用总量和增长速度的同时,还应剔除提供医疗服务行为中的“不合理”因素,提出补偿医疗服务成本费用耗费的“合理”标准,建立科学的医疗服务收费制度,并通过监督医院医疗服务价格的执行情况加强对公立医院收入的监管。

  在最近几年中,党和政府反复强调医药卫生体制改革的目标是让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,要求在卫生资源一定的前提下,社会应遵循经济技术最优化的原则,合理安排医疗卫生服务的投入与产出。

  (一)医疗服务产品收入的特性

  保证卫生事业的可持续健康发展,基础工作就应该从建立科学的补偿机制开始,除了政府加大对卫生事业的投入之外,从一定意义上说,主要的着力点应当从建立科学的医疗服务价格体系和收费制度入手。

  医疗服务产品的产出模型是对病例的一次治疗过程。治疗过程中医疗机构针对不同病种病例运用各种适宜的诊疗技术和方法所投入的资源,形成为治疗该病例的费用。这种治疗病例的费用,从医疗机构方面讲,这就是治疗该病例的服务价格;从接受服务方面来说,这就是治疗该疾病的资金成本。社会关注与追求的是在同等的治疗效果条件下,所投入的资源越少越好,或是在付出同等的资源条件下,所取得的治疗效果最佳。

  按照我国目前普遍采用的收费制度来说,治疗病种病例的医疗服务产品是由若干具体的医疗服务项目构成的,某个病例的医疗服务价格就是这些医疗服务项目费用的总和。

  依照商品经济的一般要求,医疗服务似乎也应该按照最终“产品”的价格标准来向社会收取费用。但是,由于医疗活动不像其他物质产品的生产那样是定型产品的批量,而是非定型的随机性的连续生产过程,收治的病人千差万别;同时,医疗服务劳动本身与“产品”又不可分离。因此,讨论与建立按照最终“产品”的价格标准收费制度,又是一项复杂的系统工程。

  (二)国外对医疗服务价格与收费制度的研究

  从上个世纪中叶开始,众多外国政府和研究机构对建立一个以最终服务“产品”为基础的,预付制为主要形式的医疗服务收费(付费)制度进行了研究,并不同程度的从内部效率(每一医院在投入一定的情况下,其产出最大化,在经济上和技术上都应是有效的)、系统效率(争取发挥辖区内所有医院的资源利用效益)、治疗成本最小化(确定适宜的医院服务量,从而以最小成本提供医疗服务)以及限制医院支出增长(力求控制整个医院的服务费用的支出)四个方面设立价格管理目标。美国政府(里根)于1983年推出了美国耶鲁大学卫生研究中心经过十年研究提出的住院病人病例组合方案,并首次定名为与诊断相关病例组合(Diagnosis Related Groups简称DRGS)的预付费制度。

  在讨论和设计这样的收费制度时,许多国家政府与研究机构还遇到了一个共同的课题,在数量众多、日新月异医疗服务程序和项目中,如何区别和鉴定它们之间的技术含量和风险系数,如何确定它们各自的价值。美国的许多州医学协会和其他组织人提出了设立相对价值标准(relative value scale RVS)的议案。他们认为,权重可以反映完成一个医疗程序所需要的时间及其复杂程度,是否可以利用相对价值标准为每个医疗程序设置一个或多个权重;虽然,相对价值标准不提供费用信息,但是,如果对每一个相对价值标准单位设定价格(费率),就可以通过它相对价值标准单位的数量多少了解任何一个医疗程序的价格,并决定所有其他医疗程序的价格。服务提供者只要按照诊疗规则办理,就可以得到相应的收费。以萧庆伦 (William Hsiao) 教授领导的美国哈佛大学的研究者,承担了研究相对价值标准的任务。他们以资源为基础研究了相对价值标准,目的是建立一种可供选择的医生补偿办法。他们确认以资源为基础的相对价值标准(MEDPAC,1999)中有三个组成部分:a.医生工作,包括与每项服务相关的时间、努力程度、技能,以及对患者的风险。平均约占费用的54.5%);b.营业费用(包括非医生职工、办公场所、设备,以及耗用品的成本。平均约占费用的42.3%);c.职业责任保险,平均约占费用的3.2%(对某些服务,例如脊椎板切除手术,这个数值约占相关费用的12.1%)。在此基础上建立的收费制度,引入了一个全新的理念,为医疗服务提供者提供了较为有利的条件,得到了美国许多医疗服务提供团体的支持。

  诊断相关病例组合(DRGS)是国际上公认的医疗管理的有效工具,在医疗费用管理、医疗绩效评估等领域应用广泛;DRGS的引进曾经成功的推进了多个国家的医疗改革进程。许多国家纷纷效仿,有的欧洲国家干脆直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案,如挪威、瑞典、葡萄牙等国。但更多的国家是引进DRGs的病例组合技术,再根据本国情况制定自己的病例组合方案,与美国不同的是他们着眼于财政奖励效果作为目标,如加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等。DRGs方式对于调节医疗服务质量所起的作用,在欧洲许多国家已得到一定的评价。1987年10月召开的欧洲医疗政策公开论坛会和WHO会议对美国和欧洲实行的DRGs· PPS经验进行讨论认为:DRGs·PPS为医院提供了测定最终产品的手段,并提供了医疗生产过程的管理结构;DRGs·PPS方式既控制了医疗质量又创造了新的卫生服务评价方法,对医院之间、地区之间、国家之间甚至保险之间制定卫生服务价格具有明显的作用。英国于1986年开始进行DRGs的研究,并形成了卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Groups,HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年,HRGs已经推出了第三代版本,不仅仅用于住院病人,也适用于门、急诊病人的分类。澳大利亚政府认为PPS对医院进行费用补偿,是对医疗制度实施的一项重大改革。他们根据本国病例对DRGs进行了修订,于1993年实施Australia National DRG(ANDRG),并用于医院内部及院际间评估。

  从理论上讲,这样的收费制度是相当吸引人的。不同的医院间的相似类型患者,应使用相似数量的医疗资源;治疗相似患者的费用差异,要么是由医院效率差异引起的,要么是由治疗方案差异引起的。当医院面对固定价格时,就促使其治疗患者的费用最小化;医院可以缩短患者住院时间,或以门诊服务代替住院服务。依据不同的病例组合,医院收取规定的价格,这也就促使医院更热衷于他们能够按照这种收费制度的要求提供最有效的服务。

  四、对我国目前支付方式的分析

  目前,在我国城镇职工、居民医疗保险基金实行的大病费用定额支付制度和单病种限价支付方式,似乎也是参照了按病例病种固定付费的框架和做法,但是,这些付费方式大都是站在费用支付方的立场上,实行按服务项目收费的现行医疗服务收费制度,是以基金筹集与支付的能力做支撑点,在对特定费用做了大概测算的基础上来设计和实行的付费方式;这种付费方式不完全体现补偿医院医疗服务成本,也不完全对投保者治疗效果负责,医保基金支付管理的难度与风险还在逐步加大。在实际运作的几年中,医院过度提供医疗服务的行为并没有受到遏制,患者个人仍然在医保金报销范围之外承担额外的医疗费用,还容易出现由第三方付费而导致道德上的风险。另外,在出现第三方付费后,常常会出现购买医疗服务时付费方的市场支配力量(即买方垄断);同时,由于医疗服务的专业性强,某个医院也可能出现医疗服务提供的卖方市场支配力,这都会使医疗服务市场难以规制和监管。

  医疗保险付费方式对医院行为的影响。医疗保险的付费方式有按服务项目支付、总额预付、按人头支付、按服务单元支付、按病种支付及混合支付等。医疗服务补偿、支付的理论证明,每种支付方式都有其优缺点,对医疗服务行为也影响不同。表2.1对各种支付方式进行了总结归纳:

  表2.1医药费用各种支付方式比较

  支付方式支付方式的界定主要优点主要缺点

  按项目支付传统、典型的明细帐式后付制,按照服务项目的价格和提供的服务数量计算费用,保险或病人向服务提供方支付医生有行医自主权,能主动更新医疗手段,特别是那些收费高的新技术,能够促进医学技术发展;病人能随时看病,并能满足各种要求;支付灵活、核算方便易产生诱导需求,可能导致医疗向高、精、尖发展,忽视常见病和多发病的防治;管理成本高,保险方,只能在事后对帐单进行审查监督,难以有效控制医疗费用

  总额预付制支付方按照一定依据、确定一个总额,支付给医院,医院提供规定的医疗服务费用结算简单,管理成本低;服务提供者有控制费用的动力,费用控制可靠;可能阻碍医疗服务技术的更新和发展;医疗服务提供数量减少,质量降低

  按人头支付支付方按照服务人口数量支付服务提供方,后者完成规定的服务内容对服务和费用都由高度的控制;有利于开展预防工作;行政管理成本低医生对患者选择避重就轻,推委较重病人

  按服务单元支付按预定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用,或按诊次费用标准支付门诊服务激励医院降低每住院日或每门诊人次成本延长住院日,分解处方,增加复诊;推诿重症病人;

  按病种支付按病人的主要诊断、次要诊断、年龄、疾病的情况分组,每组支付相同的费用预付制,能够有效控制医疗费用医疗质量的保证,可能出现医疗欺诈即诊断升级

  混合支付两种或两种以上支付方式同时使用克服了单一支付方式的不足管理上,比单一支付方式复杂

  从上表可以看出,按服务项目支付的控费力度最弱;而各种预付制,由于事先约定各种医疗服务的收费标准或定额,将激励和约束机制共同转嫁给供方,促使供方自觉改变行为,保证服务的适宜性和效率。但各种预付制有其应用的一些条件,按病种付费比较适合二、三级医疗机构的住院服务,按人头付费则比较适用于基层医疗机构的公共卫生和基本医疗服务等。为消除某个单一支付体系的负面效应而保留综合优势,目前倾向于建立混合的支付体系。各地对医疗机构的支付方式也大都以某种支付方式为主、辅以其他支付方式的混合支付,采用单一支付方式者较少。

  五、对我国实行新型医疗服务收费制度必然性的研究

  我国医疗服务项目价格实行政府定价,而且定价的原则和出发点是以补偿成本费用为基础的,定价的对象是针对服务提供者的。因此,我们应该这样思考,能否从有利于控制医药总费用,有利于规范医疗服务行为,有利于补偿医疗服务成本费用,有利于合理分配政府、社会和居民个人医药费用负担水平出发,在制定医疗服务项目价格的同时,优先探索建立科学的以最终“产品”为主体的医疗服务收费制度。

  这一收费制度是站在医疗服务提供方立场上设计的。首先,要确定医疗服务最终“产品”定价的原则和管理目标。成本是制定价格的基础,商品的价值量是由社会必要劳动时间决定的,这就要求必须从不同的医疗机构在提供相同的医疗服务产品生产过程中所投入资源的差异化中寻找能够相对集中的“标准成本”项目,并通过测算社会平均成本做到同质的产品在不同的服务提供方得到相同的服务内容,并获得相同的质量。其次,在建立“标准成本”模型时,必须针对医疗服务的特殊性,采用反映当时社会平均技术水平的医疗资源投入组合即以临床路径(诊疗常规)为主要内容的病种质量控制技术路线,设定能够度量卫生资源投入量的基本单元定额单位(例如相对价值标准或其他权重单位,我们可以暂时这样设定);再次,在对体现每一最终服务“产品”基本单元定额单位含量标准进行科学的计量与评价的同时,确定与当时社会物价指数相适应的每一基本单元定额单位费率水平,这样就可以利用定额单位含量与费率水平,确定每一最终服务“产品”的价格;最后,在这种相对封闭的医疗服务最终“产品”固定价格收费制度的执行过程中,还应综合平衡引起卫生总费用增长各种因素的影响和制度设计过程中存在的不足,建立医疗服务价格指数和进行经常性或周期性的费率调整机制。

  我国的一些研究机构从1980年末开始研究DRGS。近几年来,北京大学(医院管理研究中心)在北京市卫生局、财政局、劳动与社会保障局、发展与改革委员会等部门的推动下,经过几年的潜心研究与实验,在DRGS的研究开发与应用筹备上做了大量有效的工作,并已将实施与诊断相关病例组合的预付费制度(DRGS·PPS)的基础工作中的“诊疗操作技术项目的规范标准”(大意)于2007年在北京市二级以上医院中推广应用。

  2004年,卫生部确定在部分省市开展按病种收费管理试点工作;要求试点地区要在现有收费管理的基础上,积极研究制订按病种收费管理办法,在保证医疗服务质量的前提下,有效控制医药费用不合理增长。

  国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组面向社会公开征求意见的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出:规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索按病种等收费方式改革。

  回顾和总结过去一段时期里我国卫生改革的经验,医疗收费制度改革已经历了研究探索、实验论证的路程,初步建立了适合我国国情的按照最终服务“产品”预先固定收费制度的理论基础、技术路线和实验模型。随着新一轮医药卫生体制改革的深化,建立新型的医疗收费制度已时机成熟。

  在研究本课题的时候,我们利用一所三级医院2007年的出院病案资料,按照ICD-10 CN的疾病编码,以出院第一诊断索引,假设默认所有病例的住院天数、疾病的诊断、治疗的复杂程度、费用的总量都是恰当、合理的,利用一些简单的数理统计处理与逻辑思维判断,试图寻找建立类似于基本单元定额单位的权重和基础费率以及分组的方法,取得了一些粗浅的认识,增强了我们对加速建立新型医疗服务收费制度迫切愿望与信心,加深了政府加强公立医院收入监管过程中医疗服务收费监管途径和方法的理解。

  总之,我们认为:建立政府主导的,遵循卫生事业特殊规律,在规范临床路径和科学确定医疗服务资源投入的基础上制定补偿标准,以医疗服务最终“产品”(或称病种病例)实行预先固定收费的收费制度,有利于政府事先通过制定“基本单元定额单位”和“费率”水平设计医疗服务价格,掌握卫生资源的投入组合,规范医疗服务行为;有利于根据卫生总费用控制目标和医药收入总量的差额,确定政府对公立医院的补偿形式与规模;有利于按照社会医疗保险基金筹资水平和其他支付能力水平直接确定医保基金报销支付方式与比重,直接确定居民个人在接受服务时预先负担的水平,以及辅助确定政府对于弱势人群或特殊人群的需方补偿形式与规模;有利于政府在事中(执行过程中)对公立医院医疗服务收费制度包括最终产品固定预先收费和医疗服务项目价格执行情况的监管;有利于政府事后定期对这一医疗收费制度的执行结果和对各利益相关方的影响进行回顾性总结与评价并做出调整。总之,我们认为实行这样一种新型的收费制度在能够加强政府对公立医院收入监管的同时,正确处理政府、社会医疗保险、医疗服务提供者和居民个人各方面利益关系,是一项利国、强医、惠民的制度形式。

  六、对医疗服务价格行为进行监管的方式与考核办法

  政府在对公立医院医疗服务行为进行监管时,可以继续对原有价格体系进行监管,例如:医疗服务项目价格、药品价格、药品加成率、价格内卫生材料、价格外另收卫生材料价格以及加成率的执行情况,还要检查有无私自设立的收费项目、捆绑式收费、高套标准收费、计算机系统自动按照套餐收费等违法行为。如果实行新型的医疗服务收费制度,政府的主要精力将是监管医疗服务最终“产品”固定标准预先收费的执行情况,以及调查了解这一收费制度对医疗服务提供者、接收者和第三方费用支付者行为的影响,基本单元定额单位和费率水平的预算与实际执行情况分析等。

  政府可以通过建立考核指标和奖惩制度来规范、约束公立医院的价格行为,将考核结果与医院绩效评价、管理者目标管理紧密结合起来,必要时还可以与下一年度医药收入总量控制指标、财政经常性补助、以及人员费用总量控制紧密挂钩。

  七、建立对医疗服务收入来源(卫生费用支付方)进行监测的尝试

  卫生总费用是以全社会卫生保健支出货币总额及其在GDP中所占比例作为重要评价指标,向决策者展示一个国家或地区在一定时期内全社会卫生保健筹资水平和筹资来源。一方面,我们可以从宏观角度通过了解全社会卫生保健资金的投入规模与力度,分析与评价一定社会经济条件下筹资与支付等因素结构变化对卫生总费用发展变化的影响;另一方面,我们从微观角度对医疗服务收入按照费用负担的支付方进行分类分析,可以从不同的角度来了解不同的医疗资源在医疗服务收入中所占的比重,了解政府的社会与居民个人支付宏观调控政策对医疗服务提供者的影响,了解某一医院、某一地区在某一时期内不同社会与经济地位的接受医疗服务者的个人支付水平与比重,为政府调整卫生经济政策,调控卫生总费用筹集、支付和分配流向方式提供资料。

  医疗服务收入按照从费用负担的支付方来分类,目前主要是城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗基金和居民个人。其中,居民个人支付的费用还分为按照各种医疗保险制度规定的报销范围内个人应负担的部分和报销范围外完全由个人支付的部分。

  在目前的卫生总费用中,大约有56%靠居民自费,27%靠集体负担,政府投入仅占17%。按照2007年青岛市医药收入资料来分析,按医药总收入60亿元匡算,城镇社会医疗保险支付27.5亿元,新农合基金支付2.4亿元,居民个人支付30亿元,分别占医药总收入的46%、4%、50%。[市级政府财政对市级公立医院的投入(经常性补助)1.02亿元]

  在深化医药卫生体制改革的第一阶段(2012年前),较为理想的费用支付(承担)模式和工作目标,在医药总收入中政府、社会和居民个人分别所占的比重,以政府投入占20-30%、医疗保险支付占50%、居民个人占20-30%较为适宜;随着社会经济水平的提高,到达2020年时,居民个人的负担水平宜控制在10%以内。因此,采取积极的卫生经济宏观调控政策,合理分配社会各方面卫生总费用筹集和支付比重,有效缓解“看病贵”,是一项长期的重要任务。随着医药卫生体制改革的深入,政府对基本公共卫生服务和基本医疗服务的职能到位,政府投入占医药总收入(或卫生总费用)的比重将逐步增大;基本医疗保障制度的建立,也将逐步增加社会医疗保险基金对基本医疗服务的支付的比重,居民个人承担的基本医疗费用支出占医药总收入的比重将会降低。为了能够在较长的一段时期内了解和掌握医药总收入中政府、社会和居民个人分别所占的比重,政府可以尝试建立对公立医院医疗服务收入来源(卫生费用支付方)进行监测的制度。

  政府通过对医疗收入来源的监测,可以了解不同类型、不同级别公立医院医药收入中城镇职工、城镇居民、农村居民的就医总量和结构,不同支付方的实际支付总额,居民个人支付总额中不同医药费用的结构和支付水平,以及宏观调控政策对公立医院服务行为和医疗服务收入的影响,并形成某一地区直至全国的相关数据资料。

  

  第三部分 公立医院支出监管

  

  从国民经济统计来看,卫生总费用是反映卫生费用总量的指标,一般是从资源筹集角度来计算与统计的,用于评价全社会卫生投入水平;同时,卫生总费用的测算是反映全社会卫生保健资金全部运动过程的,卫生费用总额是根据各级各类医疗卫生机构在提供卫生服务过程中,由实际消耗与支出的费用总额而汇集的总数据,具体表现为卫生机构的人员费用、设备购置费、修缮维护费、业务费、公务费等各项费用支出,用于从实际使用层次和角度分析与评价卫生资源利用的经济合理性。

  从医疗服务提供者的经济活动来看,医疗服务活动的生产过程一方面是各种卫生资源投入的过程,按照医药收入总量来体现价值,从资金总量上反映全社会卫生投入的利用情况;另一方面是各种卫生资源使用的过程,可以体现医疗服务总量资源耗费的具体情况,从成本费用总量上反映活劳动和物化劳动在服务过程中的实际使用情况。

  因为无论是从投入角度还是从实际使用角度来反映和衡量,医疗服务资源的筹集总量与耗费总量是趋于相等的,所以,我们可以这样理解,公立医院支出总量的控制和监管与医药收入总量应该是密切相关的。在研究收入监管的过程中,我们曾建议坚持“以支定收”的原则,来制定医药收入总量控制与监管的思路与方法;对于医药支出总量的控制与监管,我们认为:公立医院公益性质和非营利特征,决定了公立医院的经营管理目标必须是在政府规定的医药收入控制总量内做到收支平衡、略有结余,因此,也完全可以按照“以收定支”和“量入为出”原则,来制定控制措施与监管办法。

  由于卫生事业运行的特殊规律与行业内部特点,决定了对公立医院支出监管不同于对其他行业的监管,其监管的方法区别于对公立医院收入的监管。

  医疗机构是技术密集型的组织,从理论上说,医学科学技术的创新,可以使医疗机构业务发展、社会效益和经济效率达到一个较佳的层次,但由于在业务创新过程中,存在诸多不确定的因素,也同样会带来一定程度的风险。目前,我国公立医院不是一般意义上的“自负盈亏,自担风险”的法人组织,因此,在仅有的可支配资金中缺乏进行医学科学创新的利益激励机制。科技创新有效益,也有风险,投入产出难以事先做出准确的预算,在收益与成本之间也难以确定合适的比例。患者的差异性,医疗服务项目、医疗服务最终“产品”投入资源的数量与质量不同,形成了公立医院无论是个别成本还是总成本基本上都处在随机、不确切状态之中。医院信息不对称和道德风险也是影响政府监管效率的两个主要难题。因此,我们必须充分认识对公立医院支出进行监管的艰巨性和复杂性。

  无论从监管成本还是从监管效率上来说,我们都必须做出认真的思考。在诸多监管形式中,常用的主要有现场管理和非现场管理。一般而言,现场检查获得的信息真实性较高,但进行现场检查的成本很高,也缺乏连续性;非现场监管获得的信息真实性较低,但比较容易获得,而且具有连续性。传统的监管一般是场内检查,而现在则越来越多地依赖场外的计算来分析,如利用传统的会计报表、统计信息和特殊设计的辅助数据资料,运用专业的计算机网络信息系统程序加入现场检查手段,来分析公立医院的财务状况与成本费用控制结果。因此,在对公立医院支出进行监管时也应侧重于非现场监管力度,保证非现场监管的完整性。首先要建立严格的规章制度来保证非现场监管信息的真实性和及时性;其次,要建立起科学的间接考评监测系统,定期利用非现场监管信息对公立医院进行评估分析;最终,要通过现场监管与非现场监管的紧密结合,建立起完整的监管制度,对各个公立医院成本费用支出活动进行规范和引导。

  经过研究,我们认为对公立医院支出的监管可以采用对收入监管的思路与路径,通过利用价格管理与成本控制的关系,基本服务单元成本费用监测对医药总支出监管的基础性作用来实施。

  一、通过医疗服务价格管理控制与监审医疗服务成本

  在讨论与研究公立医院收入监管的过程中,我们曾以价格为基线,提出了建立科学的医疗服务收费制度的设想,目的就是想在控制卫生总费用(医药总收入)的框架下,建立能够补偿医疗服务过程中的资源耗费。由于医疗服务与“产品”的不可分离性,特定的服务活动与服务成本耗费是同时进行的,因此,实行科学的收费制度、规范医疗服务行为与成本费用控制是密不可分的系统工程。

  价格机制在市场经济体制基本机制中居于核心地位,价格机制对供求机制、竞争机制、激励机制起着推动作用,是诸机制中最敏感、最有效的调节机制。价格机制可以影响经营者、消费者乃至整个社会的行为。

  政府在医疗服务领域同时集提供者、付费者和监管者于一身。概括地讲,政府对医疗服务的监管是指“政府运用公共权力制定和实施规则与标准,以约束所有独立运营的医疗服务机构(公立非营利机构、私人营利机构和私人非营利机构),从而确保医疗服务提供的效率和公平”。在监管医疗服务及其提供者的准入、质量的同时,政府将通过加强对价格的监管,建立合适的激励机制解决医患双方的信息不对称问题,调整医患双方的行为,提高资源的使用效率,为竞争机制发挥作用创造必要的条件,并把价格监管作为控制医疗服务成本、减少公共支出的重要手段。

  政府对公共组织价格监管采用的模式大都是利用“利益激励”、“价格上限”、“价格包干”和“标杆比较”等原理和综合多种价格管理实践经验而构成的。结合医疗服务价格监管,它具有以下的特点:(1)给予医疗服务提供者通过降低成本来扩大收益空间的动力;(2)通过价格封顶来减少监管难度及力求防止价格逐年上涨;(3)通过与同类医疗服务提供者的成本比较来确保封顶价格具有合理性和不高于正常标准。

  通过对公立医院收入监管的研究,我们已经了解治疗病种病例的医疗服务最终“产品”是由若干具体的医疗服务项目的组合,医疗服务项目是构成医疗服务主体的基本单元,是计算医疗服务产品价格的基础,某个“产品”的价格就是这些医疗服务项目费用的总和。现阶段我国政府对医疗服务价格的管理主要是通过制定医疗服务价格项目管理制度、定价原则与方法来实施的,从这一点来说,我们控制医疗服务最终“产品”的价格水平,应该从研究如何控制医疗服务价格项目的成本开始。

  2006年1月17日,国家发展和改革委员会第42号令公布的《政府制定价格成本监审办法》中明确规定:“定价成本是指全国或一定范围内经营者生产经营同种商品或者提供同种服务的社会平均合理费用支出,是政府制定价格的基本依据”。

  政府将成本监审作为制定或调整价格的前置条件,实质上就是要规范计入定价成本的项目,建立健全包括工资成本在内的全部成本费用的控制机制和约束机制。对于不符合《价格法》、《会计法》等有关法律、法规规定的费用,与实施成本监审的商品或服务生产经营活动无关的费用,以及不符合成本监审办法规定的其他费用一律不得计入定价成本。

  从医疗服务项目定价的角度来说,比较适用的定价方法是全面分摊成本定价法,是以直接制造成本为定价基础,加上一个系数分摊共同成本。按照这种定价方法,我们又可以把医疗服务项目成本分为两类,即直接成本和共同成本。直接成本是与某种服务直接有关的成本,现代会计学称之为制造成本;共同成本是与多种或同种多例次服务有关的、与组织和管理服务有关的但又无法具体分清的那部分成本费用。在医疗服务项目价格中,直接成本包含与其服务直接有关的药品、材料、能源、设备设施使用费、工资及附加费,需分摊的共同成本可以包含科室经费、医疗机构管理费用和财务费用。因此,为了准确制定价格和调整价格,政府将通过对医疗服务价格项目内涵要求允许进入的人工、药品材料、设备设施使用等直接成本费用进行监控。

  如前所述,政府建立科学的医疗服务收费制度是完善公立医院补偿机制的首要和必备条件,那么,准确的成本信息就应该是制定价格的基础。基于这一点,对支出的监管就成为政府监管公立医院运行过程和运行行为的首选目标和重要环节。

  二、对支出中不同类型的成本费用的监管方式

  由于各类成本的习性不同、各个医疗服务提供者技术水平不同、就诊的患者疑难程度不同、机构规模与经营管理水平,在价格水平一定的前提下,不同的医疗机构之间会出现不同的资源耗费结果,产生不同的资源利用效率。

  医疗服务成本费用从总体结构上来说,是由人员费用、药品、材料、设备设施使用费、其它运行费用和管理费用构成的。按其经济用途和发生的地点来划分,包括:1. 药品,2.材料,3.能源,4.工资及工资附加费,设5.备设施使用费,6.科室经费,7.管理费用,8.财务费用,9.营业损失。

  在对支出监管中,我们可以运用会计准则中的配比原则,利用会计核算资料,以医药收入中的明细项目如诊查、护理、手术、检查、检验、治疗、床位、挂号、输血、输氧、药品、材料,与对应的相关项目的成本费用资料进行分析评价与监测。通过配比分析,一方面我们可以监测与此类别相关医疗服务项目价格水平与实际成本水平的差距,为调整价格提供辅助资料;另一方面我们可以监控各类服务项目收入所实现的纯收益对医院经营成果的贡献率。

  在目前会计制度下反映的支出总额中,人员费用约占35%(青岛市卫生局直属14所医疗机构2006年为35.09%,2007年为33.59%,2008年为31.19%),药品约占40%(青岛市卫生局直属14所医疗机构2006年为39.56%,2007年为39.39%,2008年为42.46%),其他费用约占25%。根据重要性原则,我们应该着重监管人员费用和药品材料费用支出。特别是药品和材料,在现行医疗服务价格项目收费办法中,有的隐含在项目价格内,有的列除外因素中在项目价格外另收费用,大部分还允许在购入价基础上按一定比率加价收费;尤其是在现行会计制度收入和支出的明细核算与医疗服务收费清单中都不存在一一对应的反映和核算关系,是监管难度最大的费用项目。通过重要性分析,我们可以了解占成本费用比重大的费用的变化情况,以及对成本费用总量的影响程度,调整控制与监管措施的力度。

  各类成本费用在医疗服务过程中地位和发挥的作用不同,对价格形成的影响也不同,监管的方式与力度也不同。

  (一)药品费用

  药品费用是医疗服务活动中间投入的主要部分,在目前各类费用中所占的比重最高,因此,药品费用是政府监管的重要方面。随着医药卫生体制改革的深化,对药品费用支出监管的内容和形式也将会不断的调整与完善。在实行药品销售“零加成”作价原则后,药品费用是以购入价转入医疗成本(或称病人治疗费用)中去的,因此,监管的方法主要是购入成本与转销计价成本的执行情况;建立基本药物制度之后,公立医院在临床治疗过程中必须按照政府的规定使用一定比重的基本药物,在日前结束的调查中,青岛市卫生局部分直属二、三级医疗机构按照社区卫生服务机构基本用药目录(指目前由青岛市卫生局选定的基本用药目录西药400种)在临床应用情况的统计,药品品种仅占全部药品品种的20-25%,使用量仅占全部药品使用量的25-30%,离预计的目标比重50-70%还相差很大,所以,还必须监控公立医院所使用的基本药物品种和用量占全部药物品种与用量的比重;同时,我们还可以把控制监管药品成本和规范医疗行为结合起来,一方面控制药品费用占全部费用的比重,另一方面还要着重控制部分特殊药品(如抗生素类药物)费用占全部药品费用的比重;另外,政府还必须监控公立医院的药品采购行为,考核通过政府集中招标采购药品费用占全部药品费用的比重。

  (二)材料费用

  材料费用是医疗服务活动中间投入的重要部分,为了弥补既往对材料费用支出控制的疏漏,政府今后必须加强对材料费用的监管。首先,要对材料的购入成本与转销计价成本以及规定加收的加成率的执行情况进行监管;其次,重点加强对高值一次性医用材料的监管,一方面要对技术的适用性、安全性和临床使用去向进行监管,建立严格的技术准入和高值材料使用者登记制度,对属于接受服务者自费负担的,还需要考核知情选择权的执行情况,另一方面要加强对高值材料采购过程的监管,必要时采取区域性政府集中采购、统一配送的模式。对此,我们可以将全部材料的转销计价成本、价格外材料的收费情况和规定加收的加成率的执行情况,高值材料技术准入执行情况、使用者登记情况以及参与政府集中采购执行情况作为对材料费用进行监管的主要内容和考核指标。

  (三)设备设施使用费

  设备设施使用费是通过服务活动创造的增加值,是现阶段固定资产折旧在公立医院的体现形式,是比照国家关于固定资产折旧管理的规定计提的,反映在服务过程中逐步转移的固定资产价值。传统的设备设施使用费(以下同时也以折旧的形式进行叙述),可以按照医院会计制度与财务管理办法,通过审核折旧提取的情况来进行监管。随着政府在公立医院基本建设、大型设备购置方面承担责任的增强,对政府拨款增添的设备设施使用费将采取实行不同的管理方式,一种是继续沿用目前的管理模式,对政府拨款增添的设备设施计提折旧,另一种是对政府拨款增添的设备设施不计提折旧,同时,在价格制定方面也实行不同的定价原则,即对政府拨款增添的设备设施按照不含折旧的成本核定价格,直接受益于接受服务者。为了有利于获得全面、协调的社会平均成本数据和保持相对统一的价格标准水平,对政府拨款增添的设备设施,公立医院仍然按照规定计提折旧,但所提费用必须全额上缴政府财政部门,或者由政府设立无息的信托投资基金继续用于对公立医院设备设施购置的支持,项目价格与以其他资金形式购置的同类设备设施的作价原则和方法相同。因此,政府将通过考核设施设备折旧的计提方法与结果是否准确,政府拨款购置的设备设施计提的折旧是否如数上缴来加强对设备设施使用费的监管。

  (四)其它运行费用

  其它运行费用尽管占业务支出的比重在5%左右,但是却是最难以对象化的费用,包括病房、诊室的办公、卫生清洁、水电、热气、制冷、燃料、洗涤、消毒、垃圾污物处理费、电梯、扶梯等费用,是对其实施监管的最困难费用群组,难以确定具体的定额、比例考核指标,可通过与服务量或支出费用总量挂钩的比例标准对其实行控制与考核。

  (五)期间费用

  期间费用包含着管理费用和财务费用,是公立医院为组织医疗服务而发生的行政费用,占业务支出总量的20%。由于医院规模、组织机构设置、人员配备和经营管理水平的差异,不同机构的期间费用水平是不相同的,实施具体监管的难度也较大。政府可以采用规定人均定额开支标准、与医药收入总量或服务总量挂钩或占总支出的比重等评价和考核指标,对期间费用进行监管。在期间费用的监管中,政府应该特别重视医疗机构管理者的职务性消费,制定严格的支出范围和支出标准,并纳入目标管理进行专项考核。

  (六)人员费用

  人员费用是医疗服务成本费用中最重要、最活跃的部分,其中医务人员的人员费用是构成医疗服务产品主体的活劳动价值。医生是医疗服务的组织者和执行者,是卫生生产力中最有活力的部分。体现医务人员技术劳务价值,调动医务人员的积极性,发挥医务人员的聪明才智,是政府卫生工作目标中优先安排的方针政策之一。最近几年,政府加大了对广大医务人员的关怀,薪酬水平和福利待遇不断提高,公立医院的人员费用也急剧增长;随着医药卫生体制改革的深化,以“让医务人员受鼓舞”为目标的激励医务人员积极性的薪酬形式还会发生变化,预计公立医院医务人员工资性收入到2010年将达到公务员的1.2倍,到2015年将达到1.5-2倍,2020年将达到2-3倍。同时,加上实行医生多点执医后会更多地利用协议工资形式,引进的高层次人才会采用超出常规的薪酬方式,医生的培养费用的增加等多种原因,人员费用占医疗服务成本费用的比重还会逐步加大,最终要达到60-70%。从控制和降低医疗服务成本角度出发,人员费用在诸费用中是唯一只增不减的费用,因此,这既是制定体现技术劳务价值的医疗服务项目价格是最难掌握的一点,也是政府监管任务中最关注的重点。通过研究,我们认为解决人员费用控制与监管问题的方法,可以从三方面考虑:第一、对医务人员的基本工资部分由国家财政予以全额补助,促使医务人员的收入和服务对象、医院医药收入基本脱钩,这样,一方面减轻公立医院在控制和降低成本费用中对控制人员费用的压力,一方面可以缓解调整相关医疗服务项目价格的难度和减轻社会支付医药费用的负担水平;第二、对医务人员基本工资以外的包括非医务人员在内的其他形式的薪酬,避免医院自行决定总体发放水平,由政府采用人员费用总量控制的办法,规定其发放总量占医药服务支出总量的比重和岗位基础工资与岗位绩效工资的比例,监管其支出总量以及使用情况;第三、由政府建立医务人员培养专项基金,可以由财政专项拨款或由公立医院从净收益中提取设立。

  综上所述,政府可以着重从药品、材料、设备设施使用费、期间费用和人员费用等不同类型的成本费用对公立医院的支出进行监管,并建立以药品和材料购入成本与转销计价成本的执行情况、基本药物品种和用量占全部药物品种与用量的比重、药品费用占全部费用的比重、使用政府集中招标采购药品材料费用占全部药品材料费用的比重、价格外材料的收费情况、规定加收的材料加成率执行情况、高值材料技术准入执行情况与使用者登记情况、参与政府集中采购执行情况、设备设施折旧提取的情况、政府拨款购置的设备设施计提折旧上缴情况、管理费用人均支出水平、管理费用按服务量计算支出水平、管理费用定额(或占总支出比重)控制指标执行情况、职务性消费控制指标执行情况、人员费用总量控制指标执行情况、人员费用发放总量占总支出的比重、岗位基础工资与岗位绩效工资的比例等为主要内容的考核和监管指标体系,并将考核和监管结果与公立医院绩效评价、管理者目标责任管理考核紧密挂钩,奖惩结果与员工、管理者的绩效工资发放水平、下一年度的经费补助额度、医药收入总量等物质利益密切联系,以督导和鞭策公立医院加强成本控制与管理,不断降低医疗服务成本。

  三、对国有资产的监管

  国有资产保值和增值是每一个公立医院管理者的基本责任,公立医院既要满足社会需求,又要保持医院的正常发展,从一定意义上讲,一个医院应该在很大程度上要保持自身的健全发展,并把医院的健全发展放在比病人健康更为重要的位置。因为,一个组织体制和技术装备不能健全发展的医院,对于病人来说,也就由于不能保障医疗质量而得不到可靠的医疗卫生保健服务。由此而见,医疗卫生机构应保持完整规模和先进水平的技术资产,以保证能够满足提供服务和促进发展的物质基础,保证公立医院整体功能与服务品质。从这个角度上来看,公立医院所承担的国有资产保值增值责任不同于其他行业,不能简单的沿用传统财务管理评价国有资产保值增值的概念,不能认为仅仅是资产原有货币价值的保值增值,而应引入新的理念与概念。特别是随着政府、公立医院在卫生事业中的职责与作用的重新定位,政府加大了对公立医院重大、重要医疗设施装备购置的专项投资,这种补助供方的财政政策,一方面是要保证公立医院的公益性质和非营利性特征,另一方面就是要保证医疗设备和服务技术保持先进性、有效性和完整性。因此,政府对设备设施使用的监管,主要是审验这些补助的投入,对公立医院提高服务水平、增强服务能力的整体功能与价值保值的结果,审验设备的使用率、完好率,监测是否转换为保证服务质量,体现在减轻病人负担上,是否保证了政府责任的落实与工作目标的实现。

  四、政府监管对医院内部成本管理的促进

  实行按医疗服务最终“产品”固定标准预先收费制度和对医药收入总量控制后,公立医院为了获得理想的经营效果,增强竞争能力,必然加大降低成本费用的力度,在保证人员费用的支出,控制管理费用的支出,选择质优价廉的药品材料保证医疗质量的前提下,关心自己的当期损益。在医院内部,可以从不同角度、采取不同的成本管理办法控制并节约运行费用,例如:1、按照成本费用的习性加强对变动成本的管理与监控。由于变动成本是随着服务量的变化而变化的,合理计算开支和耗用标准,加强控制使用,既可以减少浪费、防止毁损,就可以保证在价格一定的前提下通过节约获得应有的利益。2、通过提高工作效率加强对固定成本的管理与监控。尽管变动成本是随着服务量的变化而变化的,但是当制定了一定的耗用标准加强管理后,其耗用水平就成为相对固定的因素;这时如果通过制定高效的工作定额或采取科学的激励措施,随着服务量的增加,平均在每一项服务量中的人员费用及其它固定成本将会减少,比重也会下降,在价格一定的前提下,通过提高工作效率同样也可以获得一定的利益。3、关注当期损益加强对期间费用的管理与监控。按照常用的定价办法,医疗服务项目的价格是由该项目的直接成本加上按照规定的共同成本摊配比率或系数所计算出来的附加费用;当直接成本与服务量一定的状态下,由于所附加的费用是固定的,能给单位收回的期间费用耗费补偿也是固定的;这时,单位的期间费用耗费总量如果低于按照定价办法计算和实现的附加费用收入,单位将获得一定的利益,相反,则损失一定的利益。因此,医院可以根据单位的实际情况,在医疗价格一定和服务量相对稳定的条件下,努力做好医疗服务的直接成本与期间费用的核算、控制与管理。

  五、利用微观成本评价的方法建立标准产品模型基本单元单位价值控制的探讨

  政府在对公立医院支出的监管,不仅仅是对单个机构的监管,而是面对全国或某一区域的所辖的公立医院进行全行业监管。一方面进行医院间的成本-效果分析,一方面从宏观上对整个卫生事业的资源利用效果与产出综合评价。因此,我们还应该研究引进有利于进行宏观分析、监管公立医院支出的方法。

  在讨论建立新型医疗服务收费制度时,我们提出了通过利用“相对价值标准”来体现医疗服务活动技术含量的权重的方法。由于医疗服务程序与项目的价值与资源耗费是对应的、相辅相成的,是否可以尝试在医疗服务资源耗费的度量方法上引进同样的理念与方法。

  2001年,由国家计委、卫生部联合推广的,由卫生部成本核算中心(山东大学)根据多年的研究结果,在完成的《医院医疗服务成本测算办法》中首次提出了医疗服务项目的成本当量的概念,对医疗服务成本的分摊与核算提出了十分有价值的方法,并为公布的3966项医疗服务价格项目都赋了具体的当量值,为全国的医疗服务价格管理部门和卫生行政主管部门测算项目成本,调整和制定项目价格提供了一个科学的工具。尽管,过后没有得到有效的推广,但是从理论上、方法上为我们加强医院成本管理开创了一条可以借鉴、实验的途径与方法。利用该方法可以简单的、直接的利用医疗机构一定时期实现的服务量,对应每个项目的成本当量,将部分或全部成本数据分摊到各个项目中去。我们可以收集、汇总部分医院或地区全部医院利用成本当量法进行成本分配的结果,可以分别反映总体、某个项目和成本当量基本单位的成本价值货币金额,以及医疗机构相互之间的差异。我们在研究过程中曾利用成本当量法对一所三级医院2007年的成本和医疗服务项目服务量进行了分摊实验,取得了较为满意的结果,证明该方法具有实际可操作性。

  同时我们在研究中,发现在美国医院的经济管理中,应用了与服务量相关的业务预算、成本核算和绩效评价的方法。它们把这种可以用于描述微观服务量单位的称为相对价值单位(Relative value unity 缩写为RVU)。他们提出,目前宏观服务量单位是政府在制定预算、成本管理和绩效考核中使用最普遍的计量单位。因为它们无需专门研究便可确定其加权值,而且各部门的资料比较容易鉴别、搜集和审核。宏观服务量单位通常代表一组相关的工作量。它们组合在一起时,就可以确定为一个服务量单位。如:手术室的外科手术人数,通过对外科病例的收集,就可以对外科手术病例进行分类。然而,如果不能确定完成一个病例手术所需的时间,就不可能预计一个病例手术所需要的劳务和设备以及材料的成本,也不可能确定平均每个病例手术的收费。因此,他们认为,一般地说,宏观服务量单位不能准确的反映工作量以及完成工作量所需要的卫生资源总量。为了让宏观服务量单位能够准确的反映卫生资源数量的一种量度,即:人工、材料、资金,提供服务所需要的间接管理费用,必须引入描述微观服务量单位的相对价值单位(RVU)。同时,利用微观服务量单位(相对价值单位)对宏观服务量单位进行细分。(详见表3.1)

  表3.1 医疗机构宏观与微观服务量单位的比较

  部     门宏观服务量单位微观服务量单位

  手术室手术人次人次分钟数

  麻醉科麻醉人次人次分钟数

  麻醉恢复室术后监护人次人次分钟数

  放射科检查人次相对价值单位(RVU)

  检验科检验人次相对价值单位(RVU)

  理疗科理疗人次人次分钟数

  同位素治疗科治疗人次相对价值单位(RVU)

  血库输血量相对价值单位(RVU)

  产房分娩人次人次分钟数

  社会服务部出诊人次人次时数

  急诊科出诊人次人次分钟数

  房管科面积数加权面积数

  护理部住院天数护理时数

  婴儿室住院天数护理时数

  他们还采用服务量统计数据和财务数据对医院某一部门进行预算与实际结果的绩效评价。这种分析过程要求确定每一控制点间的差异。通常,这些差异可以分为有益的或无益的,并且可以用数量单位来表示,即:一定的货币单位、服务量单位,或计划变动百分率或预定标准变动率。例如:假设手术室主任根据某个会计期间的外科操作时间为服务量相对价值单位100万人次分钟数来进行预算,预算和计划的标准费率按上述财务与经营控制过程进行计算。进而,假设该手术室实际外科操作时间仅为90万人次分钟数。表3.2是有关此例的预算、执行结果的绩效评价分析报告表。

  

  

  

  表3.2 手术室全年绩效分析报告表

  项目标准费率单位目标预算控制预算实际绩效差异

  金额%

  总额相对价值单位:

  手术时间人次分钟1,000,000900,0000900,000 

  收入0.50元500,000450,000470,00020,0004.4

  支出0.40元400,000360,000405,00045,00012.5

  收益0.10元100,00090,00065,000-25,000-27.8

  利用相对价值单位(RVU)建立微观服务量单位标准基本上是指对每项特定的工作(操作),事先确定其完成所需的标准时间。这些标准时间,要通过对该项工作(操作)进行反复的实验和观测。然后,将观测数值进行平均,从而求得标准时间。可以采用从全部总量资料中抽取一部分进行检测和分析,经过平衡后,在一定的精确范围内用以代表总量指标的方法,建立一种以作业人员为基础的、能够反映作业依存度的标准时间服务量单位,体现的是那些在实际工作状态中胜任常人工作的员工完成特定工作所需要的合理时间。鉴于这种以作业人员和测量总时间为基础来确定完成某项工作所建立的标准时间服务量单位,能够适用于并十分准确的反映每个员工的能力及其本职工作状况,因此,必须考虑质量、精确性等因素,以及经常加以调整和更新。制定标准时间服务量单位时,既可以按照测量总时间来确定该项操作的标准时间,也可以将每项工作按时间分解为详细的分项工作。如静脉输液治疗我们可以按照测量总时间来确定该项操作的标准时间,也可以从配药、消毒、穿刺、观察病人、注射完处置等分项来确定该项操作的标准时间。美国的医院利用该方法,在经济管理方面取得了一定的成效。

  六、利用基本单元价值单位成本参数建立成本控制模型对公立医院支出监管的可行性

  如同我们为相对价值标准(RVS)设计费率一样,我们也可以根据全国或某一地区的医疗服务项目工作量和成本数据的平均水平为基本成本当量单位(或以工作时间为基本单位的相对价值单位RVU,下同)作为成本控制的模型,利用这一方法,为每一项医疗服务价格项目设立基本成本当量数值,进而计算出每一个医疗服务最终“产品”的成本当量含量值,最终还可以汇总计算出每个医院一定时期内所提供的医疗服务总量的成本当量含量总值。如果政府事先根据所掌握的历年成本费用数据,为所辖地区的基本成本当量设定一定的价值量即成本参数,就可以用政府公布的成本参数与当期单位和地区的基本成本当量实际水平进行对比分析与评价。利用这种方法不仅可以对单个或多个公立医院以及所辖区内全部医院的医疗服务最终“产品”或具体医疗服务价格项目进行成本预算、成本核算和成本结果考核,还可以对医院、地区、全国的每一基本成本当量的含量与平均水平进行评价。这样,既有利于促进公立医院加强成本管理和内部绩效评价,又有利于政府利用医疗服务项目以基本成本当量计算的成本参数水平对所对应的医疗服务项目价格进行分析与评价,还有利于政府运用成本参数对支出总量和其他特殊部分进行监管。

  通过以上研究,我们认为,建立与体现技术含量与价值单位(RVS)相对应的反映资源耗费的成本当量(或相对服务量价值单位RVU),可以从收入与支出两方面都利用相对抽象化的“权重”价值量,从微观和宏观上加强对医疗收入和支出的管理,通过双方的差额,事先预测、事中控制、事后评价公立医院的经济活动,并以此作为公立医院收支监管的路径和方法。

  

  第四部分 公立医院的结余与使用

  

  基于目前我国在卫生资源总量中政府财政投入有限的现状,政府举办的非营利性医疗机构以其独特的性质和运行方式,将长期在我国的医疗服务体系中占有的重要地位。对于非营利性医疗机构的发展,政府将通过引导、调控和支持等方式,总结发展过程中的经验和教训,结合卫生资源总量,依据区域卫生规划,制定出适合全国和地区特点的鼓励非营利性医疗机构发展的相关政策与规范,为非营利性和其他类型的医疗机构发展积极创造平等竞争环境。因此,我们必须通过实践加深对医疗机构分类管理等政策的理解,力求在认识和操作上有新的突破。

  在诸多的政策规范中,涉及本课题的主要是非营利性医疗机构财务管理中的有关制度。

  一、营利性组织与非营利性组织运营目标与业务收支结余处理方法

  长期以来,国内外无论政府还是其他管理组织都认为,营利性组织与非营利性组织最大的区别在于组织的运营目标不同,即营利性组织追求利润,非营利性组织不以获得利润为目标,之所以目标不同是由于投资者投资的目的不同决定的。投资于营利性组织的投资者是出于个人利益进行投资的,目的是获得高收益;而非营利性组织的投资者是出于公共利益进行投资的,目的促进公共事业的发展,其主要特点是:资金供给人不期望收回其资金和获得相应的经济利益回报,其业务的运行不以营利为目的,收支结余也不向出资者分配,由此可见,非营利组织与营利组织的根本区别在于,非营利组织的目标是为了完成某一具体的社会使命而存在,而不是为了自身的生存而存在。

  在实际运行当中,非营利性并不排除营利的存在,关键是在于它的目的和用途。非营利组织不以经济牟利为目的,但同样在提供服务时以货币为媒介来交换,通过经营活动来获取一定的收益,并将此应用于本身事业的再发展,继续投入到以后的社会服务中去。

  因此,非营利性组织财务制度规定非营利性组织收支结余不能用于投资者分配只能用于组织的进一步发展。具体办法一般都是以专项资金的形式结转下一年使用,其中,提取一定比例作为职工福利基金,用于职工公共福利、职工培训等方面;剩余部分作为事业基金并用于弥补以后年度收支差额。

  二、公立医院业务收支核算与财务管理制度中有关问题的处理

  在业务收支结余的核算中,传统的核算办法分别按照医疗服务收支、药品收支计算出各自的结余和对总业务收支结余的贡献。由于本课题是以实行医疗服务最终“产品”预先固定收费制度,医疗服务支出建立标准成本模型为基础,来监管公立医院的收支活动,并以此促进公立医院规范医疗服务行为和价格行为,努力降低医疗服务成本,因此,在研究过程中,对医药收入的构成中的药品材料,基本上是以零加成为假设的;对医药支出中的药品材料,也是实行零加成,按照原有价值即以药品材料购入成本计入医药支出中去,来设计医药收入和支出的项目构成的。所以,反映到业务收支结余时,没有涉及到药品材料收支结余的核算以及如何单独在业务收支结余中体现的问题。但是,本研究设计并建议通过实行医疗服务收支按照配比原则在会计核算与成本管理中分别依据医药收入方的明细项目在医药支出方相应设立对应的成本费用明细项目的新的会计制度时,已基本上能够体现不同类别所对应的收支项目在医药收支中的比重及其各自的结余对业务收支结余的贡献,我们认为,这样做会更有利于在成本管理中进行本、量、利分析,更有利于对业务收支结余中各类收支项目的比重进行分析与评价,更有利于在成本分析的基础上为政府进行成本监审、制定和调整价格提供可靠、翔实的资料。

  同时,在研究中我们认识到,在医药卫生体制改革的近期目标中,药品销售零加成的实行是一个渐进的过程,同时,还有可能实行基本药物与其他药物分别以不同比例加成的政策。因此,调整“以药养医”补偿机制的政策,将会大大降低药品纯收入在业务收支结余中的比重,而且,药品材料的收入与其他医疗服务收入都是医疗机构主营业务活动收入,产生的纯收入共同用于补偿医疗收支差额是顺理成章的事情。同时,我们已建议政府在公立医院收支活动监管中设立药品收入占医药总收入比重控制指标,对超出部分政府采取收缴药品收入全部费用的办法来进行处罚的监管处理措施,所以,不必过多考虑因为收缴收入连带引起的药品纯收入对业务收支结余影响的因素。

  三、公立医院业务收支结余的处理

  由于公立医院始终保持公益性质与非营利特征,承担政府赋予的向全体公民提供公共卫生服务和基本医疗服务的职责,完成提高全民族健康素质的社会使命,这一职责与使命决定了不以获取利润为目标,结余不能用于投资者回报,不向任何个人变相分配。

  2000年7月18日,在卫生部公布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中规定,非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务的成本,实际运营中的收支节余只能用于自身的发展。

  由于公立医院公益性质和非营利特征,决定了我们不能设立业务收支结余(利润)指标,也不能把业务收支结余的多少作为监管与考核的指标。但是,按照本研究提出的政府对收支监管的要求,新型收费制度和成本控制制度倡导的理念所产生动因与激励,经过管理者和全体员工的努力,最终的经营结果应该是能够出现一定量业务收支结余的。

  按照现行会计制度规定,公立医院的结余分配在综合事业基金弥补亏损、年初待分配结余事项后,提取职工福利基金,剩余转入事业基金或做期末待分配结余处理。

  公立医院的业务收支结余作为当期的财务成果,由于不能向投资者和机构内所有人进行分配,基本上就行成了用于自身发展的积累性质的成果。比照通用会计准则,在做了弥补以前年度的亏损之后,可以提取事业发展基金(类似企业的盈余公积金)和职工福利基金(类似企业的法定公益金)。

  医药卫生体制改革方案的实施,政府将加大对公立医院大型固定资产投资,在事业发展基金中用于大型设备设施的购置比重将会减少。但是,随着科技进步和新技术的推广,技术引进和人才培养的费用将会加大,引进高层次人才的费用也会增多,由于不同医院的这些相关费用发生额不同,会引起人员费用的总量、同类项目的成本费用水平非正常水平浮动,又不便于按照直接费用进行归集,直接在正常经费中列支还会影响当期损益,不利于进行监管和区域性评价,这些费用由事业发展基金支付是较为适宜的。

  因此,对公立医院结余分配,我们建议:在弥补以前年度亏损后,法定公益金的提取比例为10-20%,剩余部分为事业发展基金。事业发展基金一部分可以安排一定比例用于人才培养费用,其余部分作为医院的自有资金,可以用于非政府专项补助固定资产投资以外的其他设备设施的购置。

  在现有会计制度与财务管理办法条件下,结余资金的使用完全由医院管理者支配,特别是用于设备设施购置的资本性支出。从总体上来看,相当一部分规模经济、经营管理效果好的公立医院,结余的总量是十分可观的。对于这部分本质上属于国有资产的资金的分配与使用,尤其是用于设备设施购置的支出,政府必须从预算管理、卫生经济学评价、技术准入、项目审批、加工采购、建设安装、使用效率等环节进行全程进行监管。

  

  第五部分 监管制度建设与配套措施

  

  通过研究我们认识到,公立医院监管体制建设是我国医药卫生体制改革的重要内容。

  在医疗卫生领域我们面临的基本约束是,中国是一个城乡仍然高度分割的二元社会,同时我们仍然处于从中低收入国家向中等收入国家发展的阶段,虽然政府必须承担包括医疗卫生在内的公共服务支出的部分财政责任,但是现阶段的公共服务支出要与发展的阶段和发展的要求相适应。

  在推进医药卫生体制改革过程中,必须加强制度建设,完善政府的资源规划机制,财政投入制度,改革医疗机构的治理机制,同时加强医疗领域的监管体系建设。无论是建立政府主导的基本公共卫生服务和基本医疗服务医疗体制,还是多种筹资渠道和多元服务提供主体的体制,监管体系的建设都必须同步进行。

  首先,公共财政投入的加强必须建立在完善的预算制度和绩效考核制度基础上。政府在医疗服务和公共卫生领域必须承担一定财政责任,但必须建立严格透明的公共预算制度,公平合理地分配公共资源,为社会提供与发展阶段相适应的均等化的基本医疗服务。而与现代预算制度相配合的是严格的财务审计和绩效审计制度,这是现代公共财政制度的基本制度要件,所以在增加医疗卫生财政投入的同时,加强审计和绩效考核,特别是对公立医院医疗服务活动中的财务会计信息进行监管是其中的重要内容。

  其次,应该同步改革传统的行政管理模式,引入基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式,从而真正保证建立起一个平等竞争的制度环境并维护公共服务领域的公众利益和社会整体利益。基于规则、机构独立、与被监管者保持距离是现代监管体制的核心特征。医疗服务领域还涉及到“政府内监管”体制,即以一种保持距离型的方式实现政策制定、监管和服务供给的有效协调和制衡。

  完整的现代监管体制包括政府部门监管、行业自律组织和消费者保护组织参与以及公众舆论监督。应该切实加强自律性行业组织的作用,如医师协会、医院协会、思想与政治工作研究会等对医疗机构从业人员的职业教育、职业道德和业务审查方面的监管作用,改变目前行业协会附属于政府主管部门,缺乏独立性的状况。加强消费者保护组织的力量,建立合法合理的程序来保证医患双方合法权益都能够得到公平合理的保障。

  医疗服务作为一个具有高度技术复杂性和高度专业化分工的行业,能力建设对于监管机构履行好监管职责具有非常重要的意义。因此,在确定主体准入资格、协调价格控制机制的运行、监督复杂的交易活动、保护消费者权益等方面,首先,就需要监管机构拥有一支医疗卫生和医院管理专家组成的稳定的专家团队。当前,迫切需要运用现代监管手段和监管方式对公共医疗机构进行监督和管理,如业绩合同管理、预算绩效评估、成本收益分析与控制、监管影响分析等。对此,我们建议设立由资深医疗服务专家为主,医院管理、社会学、伦理学、心理学、法学、卫生经济学等学科专家组成的医疗质量管理组织,同时建立由财政学、经济学、金融(保险)学、会计学、价格学、管理学等学科专家组成的成本监审组织,并设立独立建制的由政府举办的非政府组织形式的专业专门办事机构—医疗质量评价中心和成本费用监控中心。

  同时,现行公立医院会计信息披露过于简单,其主要原因在于一般情况下会计报表使用者仅限于医院及上级部门。现行医院财务报告的局限性主要表现为会计信息的及时性不够且内容不完整;财务报表项目的貌似确定性掩盖了其本质的不确定性;重法律形式轻经济实质;重货币性信息轻非货币性信息;重硬性资产轻软资产;重财务资金轻财务核心能力,重历史轻未来等。随着卫生改革的推进,各方面要求医院披露的会计信息不断增多,政府监管和医院内部决策对会计信息的依赖性也越来越强,都希望从会计信息中了解医院的经营状况,发现其中的问题,以便尽早作出对策。改进医院会计信息披露模式,完整的财务报告体系应包括以下内容:财务和非财务数据;管理当局对财务和非财务数据的分析;前瞻性信息;有关高级管理人员变动情况的信息;经营活动的背景资料。通过不断完善会计报表体系,加强财务分析,以更好地满足对公立医院收支监管会计信息的需求。

  现行医院会计制度还忽视了医疗机构是存在着经营活动的特殊事业单位的特点,尽管对医疗服务的收入方进行了明晰化反映,而对支出方并没有体现与经营活动相关的成本费用信息,不能与收入的项目类别做配比反映。因此,我们建议:在医疗支出项下,设立与收入对应的明细科目,并相应的对二级帐户建立人工费用、药品材料、设备使用费(折旧)、其他费用等明细子目。这样,既有利于政府对其监管,也有利于医院按照这种模式开展以责任成本中心为主的成本管理。尤其是还要改革管理费用的摊配方法,引进期间费用作为当期损益的处理方法,为核算、分析、监审医疗服务活动的直接成本费用提供科学的平台和有效的机制。

  因此,改革医院会计制度,提供能够满足监管要求信息资料的会计报表进行常规性的监管;设计适应监管要求的其他专项辅助信息报表,建立定期或不定期的报告制度;利用计算机网络技术,建立信息传输、报告、分析和检查系统,并与医院管理信息系统联网,保证及时、全面、完整、有针对性的了解和掌握公立医院的收入、支出和服务量情况,是确保政府监管方式得以落实的重要制度与措施。

  加强公立医院的内部审计和内部控制也是辅助政府监管的重要形式。通过经常性的内部审计和内部控制可以监督被审计单位保证业务活动的有效进行,保护资产的安全与完整,防止、发现、纠正错误与舞弊,保证会计资料的真实、合法、完整,并制定和实施相关的政策与程序。

  目前,对公立医院收支监管的最大不足是出资人缺位。随着医药卫生体制改革的深入、“政事分开”和“管办分离”的实施,以及公立医院独立法人地位的确立与法人治理结构的建立,公立医院管理体制将日趋完善。但是,新型的管理体制,对政府以出资人的身份与资格,实施对公立医院的监管的具体形式就提上了议事日程。

  在研究中,课题组反复论证了我国政府向国有企业委派财务总监、企业集团向子公司派遣与总会计师并列的财务总监以及企业内部自行设置的财务总监的经验,借鉴了国际上对财务总监在政府组织、企业中职能、地位和作用的论述与总结。财务总监制度是在企业所有权与经营权分离的情况下,由国有资产管理部门派驻到企业,或由国有集团公司董事会派驻到企业,对企业各项经济活动实施监督控制的一种特殊的行政管理措施。该项特殊行政管理措施实施的目的在于规范国有企业经理人的行为,维护所有者的合法权益,保证国有资产保值和增值,规范会计信息的真实披露。

  “管办分离”在一定意义上是在实现公立医院的所有权与经营权分离。但是,这种容易产生所有权与经营权两权分离以及信息不对称条件下产生的委托代理关系和由此带来的“内部人控制”问题,由于出资人与委托经营者在最终目标、对待风险和收益的态度上存在着差异,在信息不完全时,就不可避免地出现经营权瓦解所有权的“公司病”,所有者权益无法得到现实的保障。为了克服“道德风险”、“逆向选择”和“内部人控制”现象,在对公立医院监管的过程中,通过政府或政府委托的组织派遣财务总监代表出资人参与公立医院的经济管理,就可以实施有效地审查和监管,避免出现非正常经营行为。

  在公立医院监管过程中,财务总监代表政府或政府委托的组织参与公立医院的经济管理,对经济活动实施审查和监管,可以发挥重要的作用。

  在法人治理结构与组织结构中,财务总监的角色定位与正确处理好各个层面的相互关系,主要表现在以下几个方面。①财务总监是由政府或政府委托的组织(以下统称政府)聘任的,对政府负责(政府委托的组织实行理事会管理形式的,由理事会聘任,首先要对理事会负责);政府授权财务总监代表和体现政府的意志,参与派驻医院的经济管理和重大经济方面的决策,监督医院管理者管理和决策的程序与结果,是否符合政府的卫生政策、年度计划和中长期规划,是否符合公立医院的公益性质和非营利特征要求,财务总监有权向医院管理者提出质询、提出建议,有责任和义务及时向政府报告医院发生的重大事项和变化,定期向政府汇报医院资产运行和财务状况。②财务总监应是医院管理者的得力助手,和总会计师是合作伙伴。两者的工作目标是一致的,共同研究设计高效的经济管理方案,共同保证所有者的资产安全有效地运行。由于财务总监的特殊地位,在参与经营决策和实施具体目标时,应具有相对的独立性,特别是当医院管理者实施的具体目标与政府制订的终极目标发生碰撞时,必须及时加以制止、纠正。对可预见的经营风险做到事先防范,协助医院管理者避免产生重大经营失误。③财务总监负责组织审核事业发展计划、财务报表以及日常财务会计审计活动,但是不能代替医院财务主管的角色。财务总监要充分发挥财务人员的积极性,规范医院财务人员的操作行为,从严执行会计监督,使其提供及时、真实、可靠的财务信息和经营情况。

  总之,在医疗服务领域,政府同时承担直接提供、付费购买和严格监管的职能,为了能够保证各项目标的顺利实现,必须将监管体制的建设及早纳入未来改革方案的设计之中。

  

  第六部分 结束语

  

  国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组面向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》在如何“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”时提出,要“以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心,逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制”;在“建立规范的公立医院运行机制”过程中,“采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明’等多种管理办法的试点。”

  对公立医院收入和支出进行监管,是以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心,逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制,完善公立医院管理体制的关键环节,是落实政府公共管理职能,做到人人享有基本医疗卫生服务,提高全民族健康素质,全面实现建设中国特色社会主义小康社会目标的重要保证措施。

  经过研究,我们认为:按照课题设计的路径与方法对公立医院实施监管,以控制医药总收入为主线,以降低医疗服务成本为落脚点,以规范医疗服务行为和价格行为为重点,以建立简单、直观、实用性强、可操作的公立医院收入与支出基本单位价值量的评价模型为基础,以严格的考核与适宜的激励为抓手,是一项既有可操作性,又有可行性的监管制度与监管方式,对于政府制定卫生总费用筹集与使用政策,减轻政府、社会和居民个人医药费用负担水平,加快基本医疗保障制度建设,具有重要的作用和意义。

  控制卫生总费用增长速度是世界性难题,加强对公立医院的监管是我国深化医药卫生体制改革中的新课题,我们必须坚持正确的方向,朝着既定的目标,制定适合中国国情的工作方法和技术路线,勇于实践,不断探索,日臻完善。

  在本课题研究过程中,得到了青岛大学国际商学院、医学院,青岛市中心医院,青岛市第三人民医院,青岛市传染病医院,青岛市中心血站,青岛市卫生资金管理办公室,青岛大学医学院附属医院,青岛市卫生局规划财务处、政策法规处、组织人事处,青岛市卫生局卫生监督局领导和专家学者的热情关心与指导,提供了宝贵的理论、技术、方法与数据资料支持,谨借此表示衷心的感谢!

  

                               二〇〇九年一月六日

  

  参考文献:

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  [15]《2007中国卫生总费用研究报告》 卫生部卫生经济研究所 2007年12月

  

  

个人简介
从事医疗机构经济管理与行政管理、财务会计工作四十多年;研究方向为卫生经济学、管理学、价格学、市场营销学、财务与会计学,包括医疗费用控制、医疗服务价格、医疗保险、医院管理、医院经济管理与财务管理等;参与制定青岛市医疗…
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