病证合辨和辨治的拾遗与论证
湖北省阳新县第三人民医院【435200】
周现强
【关键词】国医文化、病证合辨、以证施方、方剂量效、拾遗论证
概述：病证合辨和辨治的互补协同论证，很早就是国医临床实施的基本方法，在整个国医药理论体系中，处于贯彻始终的核心地位，是临床和基础理论连接的桥梁，而且是现代国医药走向自然生态医学重新复兴的关键，应该是研究者必须全面关注的重要课题，是整体自然观【世界观——包括了主观和客观】的方法论，是关于人与自然相联系的整体性、系统性和承制性的认识论。
因为，人体与自然，是一个有机一统的整体，人类生活与工作在自然中不离于自然环境，人与环境气候密切相关，人的生活日用取于自然，在生理与病理上互相影响(1)。所以，人与自然的整体性、系统性、承制性是一气贯始终的体系，自然界环境的气候变化时刻影响着人体，而人体相应的产生生理或病理反应，随着自然环境的气候变化在不断适应与适度的改变，其气候改变的幅度超越了人体的生理耐受阈值的临界位点的适应与适度能力【太过与不及的超越了“中态公约度”——太极阴阳的道物差异适应涨落原理】，依其风寒暑湿燥火和受到不同的精神压力等诱因，从而诱发出不同的自然状态的基本证候与病候【病证——寒热虚实痰瘀等】，也就有了与自然同步节律的哲学与生态学的基础学问。
1、病证合辨和辨治的拾遗：
国医学的辨证与辨病和辨治相互协调一致的自然整体观念，直接吸收了从上中古代沿用而来的哲学成果，如：气、阴阳、五行、精神等的概念，用来阐明人体的常态生理与失态病理的整合与类别的辩证与辨病和辨治方法，把哲学社会学与医学【组织器官、君臣佐使等】汇融成为一个有机的体系，为国医学建立了自然整体观的认识论与方法论基础。认为“气”是功构自然世界道物学的本原与本体的基本元素，气和精神的互相转化，从而造成了“有形”与“无形”的中态守度相互转运与转化，才造成了万物的生灭。是维持人体与自然生命活动的最为基本的“道物协同互补承制”基础，人是天地自然之“气”【道气】相互交感【交易】的产“物”(2)。所以，“气”包涵了阴阳五行和精神的功信与物质的相互位移转化，具备了系统的整体全面性的范围，在自然观上【实际与事实】，任何事物都可涉及其中予以论述。在战国只有老聃和庄子脑子是清醒的继承着黄帝时代的“形与神俱”的认知，认为：虽然道中恍惚、而其中有信与有物，道为转运化物，如人体的气血之道，是人体各个生命组织器官供给养份、排出垃圾的转运与转化的道路，二者处于“中态公约守度”的过程之中，“太过与不及”都会造成“养份供给、垃圾排出”等“守度”的“升降出入”的功能发挥，否则造成养份供给过多则壅盛、过少则气血亏虚；垃圾排出过多无法激励回馈调节【一定程度的二氧化碳能够兴奋呼吸中枢】、过少则积蓄性的自身中毒【高浓度的二氧化碳能够抑制奋呼吸中枢】，其“有度”的“升降出入”，是依靠养份与垃圾在体内的涨落阈值规范位点【太极阴阳交易之道的临界回馈点——此题一般的人难以悟解，靠广泛知识序贯化的贯通之后】进行“离散与集合”性的自组织、自启动、自生化、自约束的自动化调控，是偶联、协同、互补、承制的有序稳态的自我回馈性的多群层次网络共振的调控，这是从单纯分别的“唯道”或“唯物”等的世界观，是很难达到这样的认知高度的，许多的重症疑难疾病的病机从中体现而出。而当前以“唯物论”为指导的中医，是从“唯道”的极端走向了“唯物”的另一极端，二者都无法把握好太极阴阳交易的道物相互运转的交通规则，到如今还停留在一知半解的迷糊状态的过程之中。虽然在宋明时代的周敦颐、二程、朱熹、张景岳等有所完善，提出了“道物一体、显微无间、体用一原”对自然和人体基本的认知方法学，可被后来者的少知不识的道儒整合学问，硬排到了儒家队列中受到了后来者的冲击，从而遭到了冷落，除了在战国至汉代的儒风盛行的不能返璞归真，又拖累了国医学基础不能正确继承与发展几百年。如此，凡是依托这论那论的而不能按“道物协同论”而确立的所有论调，都是“道物协同论”其中的一个分枝或其总体层次之下的某个环节而已，根本不可能代替得了国哲和国医的整体性的总体原则的基础。
国医的继承自张仲景以《黄帝内经》的【素问.九卷和阴阳大论】为依据，运用《伤寒杂病论》的方式，建立了辨证与辨病和辨治相一统的医疗体系。现世遗漏辨病与辨治、单用辨证论治，是“皮之不存，毛将安附”？
那么，真正的辨证与辨病和辨治的完整体系怎么样的呢？以及其内涵完美如何？当前的教科书都有遗漏，没有作出全面与明确的解答。辨证与辨病和辨治之要，强调标本缓急与分因、因性、类素、分类证候的“共性”与“个性”相协调一致的施治【“大智察同、小知察异，异中有同、同中存异”】，如风寒暑湿与六经病证是“共性”、六经之中的顺传与直中或逆传便为“个性”，因素分层为“共性”、类素分性为病证的“个性”，这是不争的事实。而所有的对症治疗，仅是医学初级起步“机械模式”下的阶段，是追求“重复性”与“公式化”或“模型化”的道路，都是在走原始性的回头路，失去了机动灵活性的谨守病机【运用之妙，存乎一机】的法则。而分因、分层、分类等“要素”与“关系”的病证合治，是依据内外“要素”与“关系”的相互作用于机体，在临床征象所表现出的寒、热、虚、实、表、里、阴、阳、五行、精气神等辨出不同类别的病证机理，以及病证的轻重缓急，从而依病领证、依证立法、依法立治【方】，确立方药的量效关系与原则【量变则效异】，是为因证因病因治的差异，故又称为“同病类证异治或异病同证而治”，从而体现出国医的“共性”与“个性”化相协调一致医治的本来特征。明确区别于当今西医同一疾病施以相同的机械对症治疗的初级方案，所体现出单纯的共性化医疗，忽略了患者虽然是同一类疾病【共性】，但因患者在体质、饮食、生活习惯、精神状态、所处环境气候等不同【个性】条件下，必然存在个体化的证群表征。国医所体现出的共性与个体化相协调一致医治的应机与应势施治方法，是否是不用辨“病”而单一的在强调辨“证”了呢？不重视同一类疾病的共性表现，这在《类病证治》等书中是有准确的回答的。这些多有遗失传承，至今晦而不明，自然也就无法把握住辨证与辨病协同辨治的完整体系及其内涵，也就更加的不能充分体现出应有的临床价值。
国医强调的是“治病必求其本”，其本即为“要素”与“关系”所功构而成为病机，即“要素病”与“关系病”的整合承制病机，何谓“要素病”与“关系病”的整合承制病机呢？即是“有形素性”【物——相互参合作用】与“无形功用”【道——相互参合作用】的量效【度数】的整合，所表征的时空系列与层次和过程的不同证候群，才是疾病分类【分层】与分因的具体表现与表征。必须通过全面与完整的收集患者的四诊资料，进行综合整理与分辨其致病“因素”与“因素和人体之间的关系”。确立病机，这就是辨证与辨病的标本基础成份，才能依病随证立法，依法遣方选药与确定施治量效关系，这就是辨病与辨证的协同辨治的过程，是国医学的基本程序原则，甚至是国医的临床运作的程序系统，准确领会与掌握这一重大法则，是继承和发扬国医学高层次上的一个非常至关重要的课题。准确把握好“病、证、脉、治”体系以及深刻领悟好“症、证、病”的概念与它们之间的层次关系，就能掌握国医临床哲学思维的方法与技能(3)。这些名词术语概念，极为醒目清晰的突出了诊治疾病过程程序系统中的每个相关联的环节，是相扣关系，其“病”是由致病“要素”与“关系”联结起来的症状与体征的“共性”【普遍性】和“个性”【特殊性】组成的病情与病名，清代名医徐洄溪说：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而求其病之所生”，“证”是疾病衍化过程中的某阶段自然表现而出的症候群；“脉”即是在医生通过四诊所搜集到与自然症候表现相一致的证候群【古称脉候】，概而论之称为脉证或脉候；“治”是对应于脉候的治病必求其“本”或标本同治的方案与方法。因为人体生病之后，“症”是疾病的自觉表现，“病”与“证”是医生的归类概括要领，如何做到医者的有的放矢的“治”疗【医字义】。所以，只有将人——症——病——证——医等的有机综合方法，才是完整的辨病和辨证与辨治性的程序体系，只有准确辨识疾病，才能拟定正确的治法方案，治病救人。故领症、立病、辨证、施治过程是临床上必备的能力。病、症、脉、治虽然各有所指，但又相互交织在同一个病程之中，在具体的治疗中有对症【急则治其标】，对病，对证【则治基本】的不同处理【或标本同治】，互相之间并不矛盾，而是相得益彰【协同、互补、承制的关系】，而“施治”才是检验是否正确领其病证的一个重要手段【慢性病先施三五剂药、予以的投石问路】，才决定着“论治”方法的主要方向。如是：国医方药与其它相应手段的运用，就是在对人——症——病——脉——证——医的认知过程和准确把握住每个关键环节而展开的具体方略和措施。诸家在前并没有如此的屡晰点明，而是让人体悟、让学者难以了明。为此，面临病证之时，必须理清辨病与辨证和辨治相结合的“施治”至“论治”过程环节，明确是以人——症——病——脉——证——医治为核心的这一关键性程序要点，做到事前明了，方可提高临床技能。
2、病证辨治、彰显共性：
所谓辨病论治，现在常被误认为是同一疾病有共同的症状和体征表现，施治时可针对性地对症下药，或谓之为辨病用药。如果在疾病的辨病证候上适量的辨病对症应病的用药，可以针对性的增强改善突出症状或缓解疾病产生的自觉症状，不仅不违背病证施治之意，还能增强临床疗效(4)，不是不可之事，不必自我设限，这又充分体现了“急则治其标，缓则治其本，标本具急则标本同治”的总题原则，如能综合所属证候病机的寒热虚实和药物归经等选择应证的药物，则又是高明一步，并不是“有是证、用是药”的那么简单，而是“有是病证用是方”的高见。可见，辨病论治，其对症施治只是其初级层次的措施，而非辨病论治本身，对症用药只是辨病论治的某些辅助的方面，而非全部。所以辨病论治也绝非世人理解的仅为对症的一端。如张仲景论治呕吐，用大黄甘草汤仅用大黄、甘草两味药，二者皆非止呕之品，都能针对实热蕴结肠道的病机，利用通下之品，让实热浊气之邪从下而出。腑气一通，胃气自降，呕吐自止，可奏上病下用之功，体现了“六腑以通适【守度】为用”的优势，并未使用生姜、半夏止呕之药，同样起到了止呕的作用(5)。
同一疾病，一定不可否认的存在着相同的症状，于临床上得到了验证。国医学认识到，症状和体征是内在病机的外在表现，被认为是“有诸外必着于诸内”，或是“有诸内必显于诸外”。既然同一疾病或不同疾病的某一阶段会表现出相同的症状体征，这是所谓的“共性”表现，说明了引起这些相同症状与体征的根源，存在着相同的“共性”病机了，这些病机作为一种疾病的共性，是机体本体参与本源机制的自然过程的结果，说明机体在转化病因时有一个同化性和规律性的中枢机制在操控着，如六经传变和卫气营血的由浅入深的加重或是由深及浅的转归，临证时不可不察。若在证候论治的基础上，针对这一共性病机的基础上确立多种的不同治法，使紊乱的病理向正常的生理自动调控功能秩序的转化，则可提高疗效或达到根治，这就是为辨治，是大有裨益的可控性。
国医临证，在发挥治疗疾病的最好疗效，不仅重视疾病不同的病机“个性”，还要明辨病机的“共性”，共性与个性的临证协同参与，予以提高疗效。例如，咳嗽都存在“肺失宣降——肺气上逆”，这样的咳嗽在肺的共性病机，从《黄帝内经》（素问.明论篇）言：“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，指明可因不同脏腑的功能失调，也可累及于肺，如尿毒征、风心病的二尖瓣狭窄与关闭不全等，导致病机各异的个性，说明咳嗽具有多种个性的证候，但无论何种咳嗽的证候，其共性是肺气的宣降失调，不降反逆而发咳嗽，在辨治咳嗽的时机应当以证候于病机相统一的基础上予以参合，重视“肃降肺气”这个共性关键法则(6)，佐以个性的气机予以协同，这就是辨病与辨证的协同辨治的过程，则可提高临床思维和疗效。
治疗疾病，不论国医、西医，都以缓解患者的自觉症状，虽然不是治本的目的，也是治标的有力手段，是无所厚非的。如果单纯的对症治疗，只能是非常原始性的在治标，不但将片面的将症与证的关联相割裂，无法体现出国医辨病与辨证施治性的系统程序的连续性，而分别的辨病或辨证施治，就出现了国医可操作的遗漏和丢失，因为疾病的时空演化不是一成不变的，而是随着患者的诸多因素的参合在时空方面不断发生着改变，忽视了这些因素与关系的时空性，也就是失去了把握住“证候”的意义与优势，如此，及时把握住疾病演化时空的病机位点征候群【症状集合时限度量】，就是祖宗所称的“证候”。所以，“证候”与“证型”在时空意义上是不同的，只有“证候”才处于相应性地灵机优势与意义，体现出简约的吻合度【符合概率】，“证型”处于机械性的呆板劣势【一层不变】的不可取，符合概率难能如意的适应，造成疗效的降低。
由于受到历史文化体制的局限，国医学的“病”大多以“症状”予以代替，如“眩晕”、“呕吐”、“黄疸”等，只有少数反映了疾病的病因与病机，如“疟疾”、“破伤风”等。现代医学的“病”能从病因、病理生理的发生、发展、转归等动态综合反映疾病的要素与关系的病机(7)，因此，我们应找回国医理论体系中的证病合辨与合治理念，从而提高临床指导理论和疗效。
“证”是指疾病在发生发展演化过程中对病机归纳的“证候”。这些“证候”的归纳可见于多种不同的疾病演化阶段性。其不同等于现代医学的辨病，不具备对疾病的诊断，不能反映出疾病的本性，仅是疾病演化时空中一个阶段性的状态，所以不能称为“证型”，而被称为“证候”或“脉候”，体现而出的是非常明确的某某证候的定性与定量和定位。用“证型”去意会疾病的时空转化规律，处于呆板的被动局面，所以是不恰当的，在大多数的情况下，“证”从属于“病”，因此，依据疾病的特征性，“证”是“病”的演化阶段，所以“证”具备了不同层次的不同和各异。如是证病合辨与合治，才体现了国医的完整性与全面性。
3、同病异治、突出个性：
国医的辨病与辨证和辨治的重心在于其“病证”，而“病证”的“证”，在历代医籍中主要是疾病的阶段性的临床表现，即不断变化着的症状与体征，也称为“证候”。而其所谓的“候”，如同“气候”一样是依据时空的推移在不断的循环改变，而不是一层不变。从中包涵着病因、病位、病性、病势和正邪关系的演变情况，体现了疾病在相应阶段的病情特征，是医者称谓的病机，并可归纳为相应的“证候”【不为证型】，反映与体现了某一类证候病机的相关的系列症状与体征，“脉证”即是在医生通过四诊所搜集到与“疾病的自然症候”表现【疾病衍化过程中的某个阶段自然表现而出的症候群】相一致的证候群【古称脉候】，概而论之称为脉证或脉候，就称为“证候”与“脉候”，意思是言，病情随着时空的推移在不断的发生着改变【转归或恶化——易经：其情互易、与时在变】，而不是当代称谓的“证型”或“模型”的机械性的一层不变的套用错误方法。
不同的人，患某种相同的疾病，在其发生、发展与演化的过程中，受到季节、气候、环境、禀赋、体质、年龄、性别、饮食、习惯、情志、劳逸、起居、职业、病程等多种产生因素的不同影响，加之要素与关系之间的参杂与复合，致以疾病的临床表现既有“共性”的规律可循，又有因这些要素与关系之间存在的差异“个性”的特殊表征，在大体上显见出既同又不同【差异】的证候与病机特征，只有：把握“个性”、不遗“共性”，才是真正意义上的系统论与整体观，也是全面完整的辨病与辨证施治体系。从而体现出了卫气营血、三焦、五脏六腑、阴阳五行、寒热虚实、津液情志等运化交相错杂复合性的证候。因此，虽然在同一类疾病的诊治过程中，但论治的依据是按共性与个性参合的不同特征的个案病机与病证程度的轻重缓急，分别确立大同小异或小同大异与不同的治疗法则，于以各有差异的酌情方药与量效关系，在同性、同层、同类、同因的证候，具有重复性，如麻黄汤证、桂枝汤证等，随着诸证的复合和时空层次病程的演化，则仅存个案的特殊性，这就产生了同病异治或异病同治的方法与效果。从而，突出了国医的灵活机动的个体化疗效的优势。
4、病证合辨、拾遗补缺：
所谓的辨病论治，本于“审病求因”和“审证求机”的理论原据。张景岳说：“机者、要也、变也，病变所由出也”。因此，病机能反映出疾病故有的起因和演变规律性。归纳起来就是疾病的发生、发展与转归的病程和病机因果主次的动态转化规则。其实，通观国医学的起始与发展、辨病与辨证的两种协同互补的诊治方法，同哲学和艺术相关联的互为基础，谁也离不开谁，一直是并存的，否则都是断章取义的抱残守缺。
从《五十二病方》是用52类疾病为基调著成，黄帝内经时代，提出了疾病、证候【脉候】、症状等几种方式，著录病名三百余种，比证名还多十余倍，证明证候是从疾病为基础上的发展而来的，古代医学对疾病的认识不仅早于证候，而且内容受历史条件的限制，大多疾病多用首诊症状加以描述，确切性不高却不失其系统的整体性观念，其论病领证，大部分都能从病因、病机、转归、预后等方面论述明了，特别是从巢元方的《诸病源候论》出现之后的更加明晰。所以，论证谨是在论病基础上的进一步发展与完善。从而，从始到终的贯穿了病证合辨与合治的完整体系。而不是单纯的在论证上的抱残守缺现象，而丢失了辨病的论治。
金匮要略提出了肠痈、肺痈、浸淫疮等七十多个病名，全书以病立著、用病统证、据病领证、辨治施方、变量求效的原则，确立了病证合辨与合治协同的完整体系。
以病立著：宋代朱肱在《南阳活人书》中言：“因名识病、因病识证、如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣”。徐灵胎在《兰台轨范》序言中：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其所生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药”。不是现今称谓的中医单纯的辨证，缺失了病因、病机、转归、预后等一体化的心中有数，致使医人处于方向不清的盲动局面，带来的是难以规避的误诊与误治的风险，这在当下中医临床过程中并不少见，应以此为戒。
用病统证：国医的“证”，在共同的疾病或不同的疾病之间，在疾病随着时空的演化的某个阶段，有其相同或类似层次性的证候群表现，如急性传染病等发热性的疾病，在“顺序经传”或“直中脏腑”或“卫气营血”的层次传递的过程中，在疾病不同而层次相同的情况下，而其证候与脉候相同或类同，但其病因却有其根本的不同，如出血热与钩端螺旋体病的病因就根本不同，运用传统卫气营血的证候的不同层次的相应方剂都有其效用；如重感冒与疟疾的病因就根本不同，运用传统伤寒六经的传经证候的不同层次的相应方剂都有其效用，虽然分别突出了银翘散、犀角地黄汤、麻黄汤或桂枝汤、小柴胡汤的可重复有效性，但其相应的对于病因的特异性，就不够完美和来得迅捷，只有用病统证，既能解决“证候”、又能及时的解决“病因”的全面立法，才是医者的完整追求，才能辨识一些模糊的认知。
辨治施方：面临病证之时，必须理清辨病与辨证和辨治相结合的“施治”至“论治”过程环节，而“辨治”是在对病、对症、对因、应证等权衡其疾病轻重缓急的一系列的方法措施，古有“急则治其标”——对症与对证、“缓则治其本”——对因与对病，“标本具急、则标本同治”——病证的不同阶段灵活运用。关于治标性的对症与对证方法，一般情况下很好的理解，也是常言的“有是症用是药”或“有是证用是方”的这么简单，如同人们用算盘那样的“见子拨子”，对临起简单的症状可起到立杆见影的效果，仅是一时之效的“对抗”或“代替”疗法，久用分别产生“耐受性”的靶向不敏与“依赖性”的不用则废的自体康复机制紊乱，对于疑难与复合性的疾病是无效的，这是丢失了“辨治施方”的既有精神原则。而所谓的辨治施方的根本目标是如何用“化解病因”的办法，把病理状态转化为生理状态，如糖尿病、高血压病、肿瘤等都处于病理状态之中，把其生物转化为既往的自动中态公约的守度的组织状态，这是利用人体内外环境的道物中态公约守度互转的“利新排废”性的自动控制机理发挥出正常的生理作用。所以，辨治施方的重要方向，是如何的协助人体这个系列正常能力的发挥而出，只有顺应人体守度的“推陈出新”，才能准确把握好辨治施方的纲领。
变量求效：国医的辨病与辨证和辨治的目的，最终的结果是在求效。国医方药的突出疗效，除了在关键在辨病与辨证和辨治的方法上相应一致，还在于量变上的符合病情的阈值度量，所以，是医者很难把握其要领的关键，因此，有医家不传之密不在药味的多少上、而是在药物轻重度病的剂量权衡利弊中，因为药物的用量不足或过多，都会导致失之毫厘、差之千里的弊端：轻则疗效降低或消失、重则产生毒副作用或甚则伤亡。在一个方剂中的同一味药物的剂量的改变，导致临床的疗效的方向各异，换句言之则是：病证各异其相应的变量效用不同，简之称为是量变则效变。如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等都由大黄、枳实、厚朴共同组成方剂，从中知道：小承气汤以大黄为君，主治大便秘结、潮热谵语等证，病机为阳明腑实，治疗目的在其攻下；厚朴三物汤以厚朴为君，主治腹臌胀满等证，病机为胃肠传导化物之道的气机阻滞，治疗目的在其通道运化除满；厚朴大黄汤以厚朴、大黄两药都为君，主治胸满支饮，病机为胸中积饮不运，治疗目的在其宣肺舒胸化饮(8)。由此观之，虽然三方都在体现出“物予道以通度的为用”，但因治疗疾病的部位、性质、层次、目标和意义各异，所用的药物剂量也就不同，医者面临病证处方用药应根据具体的病情灵活掌握药物的剂量，以较小的剂量达到“药效化”【如阿托品化或洋地黄化】，这是生手【初涉临床者】很难掌握的标准和规范化，只有跟师三至五年后是否能获得要领，在没取得要领的深浅之前【胸中无数】，特别是些剧毒品种，依据疗效和毒副反应的有无施治检验，在慢难疾病中予以递次方法使用。当然还有不可忽视的其它环节，如地道药材、炮制标准方法、方剂的配伍佐使、煎服法与饮吸度量等，都同药剂的变量相关，在《医中百误歌》中都有告戒，不离乎病证辨治的总体内容。
参考文献
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