关于免费医疗及“三免”的建议书

胡星斗 原创 | 2018-09-05 18:09 | 收藏 | 投票
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                                 关于免费医疗及“三免”的建议书

胡星斗

 

 

尊敬的习主席、李总理及政治局常委:

习主席提出2020年全面实现小康,令人振奋。我认为全面实现小康还需要完善中国的医疗保障、社会保障制度,实行 “三免” ,即免费医疗、免费基本养老、彻底免费的义务教育,现在时机完全成熟,实行之,将大大有利于改善民生、赢得民心,建议国家领导研究并速行之。

长太息以掩涕兮,哀民生之多艰。我在十几年前就提出了《缓解医疗困境、实行免费基本医疗制度的建议》、《关于尽快建立农民普惠制养老金制度的建议》(见附件1,附件2),可惜的是,前者改革的进展不大,现在仍然有大量的患者看不起病,面临没有钱就被拔管停药或不治等死的悲惨处境;后者,农民已经享有每月80元或100元左右的养老补贴,虽然极其微薄,但表明政府已经作了不少的努力,只是未来还需要戮力改善之、提高之。

    所谓免费医疗,指通过政府财政买单或优惠性普惠性医疗保险(医保)等形式让国民只需少量付费(20%以下)或不付费,或基本医疗和基本药品免费而特殊药品、私人医院收费,或门诊收费而住院期间全部免费,或低收入者全部免费,或一人缴纳医保、全家基本免费即可享有医疗及保健服务。一般来说,免费医疗不是0费用看病,而是自掏费用比较低,目前世界上绝大多数国家包括比中国人均收入低的印度越南都实行了这些意义上的免费医疗,并非某些人所说的世界上几乎没有免费医疗,似乎自费1元或者缴纳挂号费也就不是免费医疗了,他们实际上是在为拒绝给国民免费医疗寻找借口。有人说,免费医疗会造成医疗资源及药品的浪费,存在过度医疗和效率低下的问题,其实这是技术性问题,发达国家和地区包括中国台湾早已解决了这些难题。还有人说,免费医疗会造成公立医院人满为患、资源紧张,的确,中国财政对医疗卫生的投入严重不足,财政对公立医院拨款仅占医院费用的9.2%左右(健康报,2016-12-12),根据世界银行的数据,2014年中国人均医疗卫生费用仅420美元,美国为9403美元。2017年,中国医疗卫生总支出占GDP的比例为6.2%(人民日报,2018-9-4),但其中含医疗卫生行政部门的人员工资福利、办公经费等,以及含个人医疗支出占28.8%(人民日报,2018-9-4),如果刨去各级(中央、省、市、区、县甚至乡镇)医疗卫生行政部门、人口与计划生育部门、食品药品监督部门、疾控中心等等消耗掉的巨额财政费用,个人医疗支出的比例为48%以上(按照人民日报2018-2-13数据,中国政府消费支出占GDP14.3%,与专家所说中国行政费用占财政支出的最保守比例26.5%大致吻合,姑且以26.5%估算医疗卫生部门的行政费用占比),居民医疗负担仍然沉重。

所谓免费基本养老,指国家、单位、社区、家庭养老相结合,国家负担65岁以上老人基本养老的费用,比如农民养老补贴提高到每月500元或1000元以上,以解决老年居民的基本生存问题,然后辅之以社区、家庭等养老。

所谓彻底免费的义务教育,指九年义务教育期间免除学生的在校住宿、餐饮、学生服等一切杂费,并且逐步推行十二年义务教育。

    那么,中国是否有财力做到免费医疗乃至“三免”呢?

    据国家统计局2018-2-282017年国民经济和社会发展统计公报》,年末全国参加城镇职工基本医疗保险人数3亿320万人,参加城乡居民基本医疗保险人数8亿7343万人;参加城镇职工基本养老保险人数4亿199万人,参加城乡居民基本养老保险人数5亿1255万人。其中,城镇职工的医疗与养老基本解决了,城乡居民的医疗与养老保险尚有2~5亿人空白,5~8亿人需要提高。2017年,全国一般公共财政收入17.3万亿元,政府性基金收入6.1万亿元,加上国有资本经营收入等,总收入在23万亿以上,仅20181~7月,全国一般公共预算收入同比增长10%,税收收入增长14%,每年新增收入1.7万亿元以上,而按照国家卫生健康委员会2018-6-122017年我国卫生健康事业发展统计公报》,2017年个人卫生支出14874.8亿元,如果个人支出全部由全国每年一般公共收入新增的部分(1.7万亿元)买单也绰绰有余,何况个人可以支付20%以下的医疗费用。

    2015年中国65岁以上人口1亿4434万人,2017年户籍人口城市化率42.35%(环球网2018-2-28),也就是说农村约有8千多万老人(包括农民工)需要享受基本养老服务,按照每位老人每月500元养老金计算,国家总共约需支出400亿元,减去农村老人现有每月约100元,加上城市还有少部分人没有养老金,国家新增养老支出约1000亿元。

    目前,全国义务教育阶段在校学生1.42亿人,杂费从100元到上千元不等,按平均500元计算,一年国家需新增支出约7千亿元。

    以上免费医疗、免费基本养老、彻底免费义务教育三项,国家总共需要投入2.2万亿左右,高于国家每年新增的财政收入,但只占财政总收入的十分之一不到,中国完全有能力、有财力做到。

据世界银行和普华永道联合发布的《PAYING TAXES2018》数据,中国综合税率高达67.3%,属于亚太国家中赋税最高的国家之一,比平均值36.4%几乎高出1倍。据西南财经大学2015年《中国家庭金融报告》,中国储蓄最多的10%的家庭拥有全部储蓄的75%,另外35%的家庭拥有全部储蓄的25%,剩下的55%的家庭即超过一半的家庭零储蓄。

中国公民缴了世界上最沉重的税负,多数家庭没有存款,政府有责任有义务解决民生困境,它也是习主席最惦念的事情,现在该是出手的时候了。

如上万望政府领导人考虑之。

 

 

                                   胡星斗

                                  2018-9-5

 

 

 

附件1

 

缓解医疗困境、实行免费基本医疗制度的建议

胡星斗

 

 

一、医疗困境

 

胡适曾经说,“五鬼”闹中华。所谓“五鬼”,就是贫穷、疾病、愚昧、贪污和社会动乱。其中,疾病之鬼至今仍在侵扰中华。

《深圳商报》2005730日报道,2003年与1993年相比,两周之内患病的人数比例从千分之140.1上升到143.0,而门诊量却下降了1.09亿人次。

《中关村》杂志20053月报道,2003年,全国未就诊人次为23.5亿,相当于总患病人次的47%。这些患者既不上医院,也不看医生。

卫生部的一个副部长在国务院新闻办的一次新闻发布会上说,目前中国农村有40%~60%的人看不起病。在中西部地区,由于看不起病,住不起院,死在家中的人占60%80%

根据第三次国家卫生服务调查结果,我国城市没有任何医疗保险的人口占总人口的44.8%,农村占79.1%也就是说全国有约3/4的人口在患病时不可能得到政府的任何帮助。

另据卫生部调查,农村地区儿童疫苗的接种率在不断下降,计划免疫建卡率从1993年的87%下降为2003年的56%,三级预防保健网破裂,慢性病上升,农村血吸虫病、肝炎等疾病的预防无人问津。在农村,前两位的慢性病也就是循环系统疾病和消化系统疾病的发病率从1993年的1.6%2%上升到2003年的3.1%2.5%,农村因病致贫或返贫人口占贫困人口总数30%以上,有的地方占70%。老百姓有民谣“小病撑,大病扛,重病等着见阎王”;“救护车一响,一头猪白养”。可见对于普通的老百姓来说,要看得起病是何等的艰难!

1997年中央提出力争在2000年建立起合作医疗体系。但是,现在早过了2000年,农村合作医疗,尽管它的保障水平非常低,也只覆盖了农村人口的10%。据北大医学部2005年对河北农村的调查,农民从新型合作医疗中得到的报销款仅占大病花费的8%。这样,很多农民对合作医疗失去了兴趣。到2003年,全国还有23%的行政村没有村卫生室,即使有村卫生室,绝大多数村医也只是卖药的个体医生,没有政府投入,没有预防保健。一些乡镇卫生院也纷纷倒闭或者卖给了私人,农民更加看不起病。

据《当代中国研究》2003年第4期报道,从1991年到2000年,中央拨给农村合作医疗的经费仅为象征性的每年500万,地方政府再配套500万。全国农民分摊下来,平均每人每年只有1分钱。

中国人口占世界的22%,但政府的公共卫生投入仅占世界的2%。中国卫生投入占国内生产总值的比例仅为2.7%,而美国为13.7%,印度为5.2%

目前医院的营运成本中,政府投入仅占6%94%靠医院自筹。据2006112号卫生部公布的资料,全国用于国有医院建设的资金为185亿人民币,其中财政投入23%,其他的都由医院自筹。目前全国医院的长期负债额达到351亿元。

一方面是政府的投入很少,另一方面是不公平。中国卫生的公平性在世界191个国家和地区中排名倒数第四。中国80%的医疗资源集中在少数大城市,极其有限的财政投入大部分被官僚特权阶层所霸占。据《社会科学报》2005119日报道,在政府投入的医疗费用中,80%850万党政干部所占用;40万干部长期疗养,占据干部病房、贵宾病房,一年的疗养花费也在500亿元。可以说,中国的医疗卫生实行的是一种封建等级的制度,一方面许多干部住院是为了疗养而不是看病,另一方面,中国有近一半的人看不起病,中西部地区60%80%的人无钱看病,死在家中。

在中国的卫生事业经费中,中央仅占6.5%,地方政府占93.5%,这种以省级财政为主的医疗体制也极大地影响了卫生公平性。由于地区差距,河南的人均卫生费用不到上海的十分之一。

中国医生的公开收入是比较低的,他们救死扶伤,非常辛苦,但由于各级政府不愿投入,逼迫着医院搞所谓的“产业化”,医生也就变成了“宰”病人的“白衣屠夫”,他们以各种方式收取病人高额的费用。甚至,医院里药的利润空间在100%~1000%,也就是说,药的成本价与销售价之间可能有210倍的差额。据中央电视台《今日说法》2004819日报道,有一种药品叫氯胺酮,出厂价20元钱,但国家定价却在134元。据《法制晚报》报道,一种叫硫酸软骨素的注射液,药店的零售价是0.46元,但通过政府招标采购进入医院后的售价为28.92元,价格飞涨了63倍!

另外,药厂也虚报药品成本。根据2006年国家审计署的调查,34种药品成本申报不实,平均虚报一倍多。某企业生产的一种注射用的针剂,实际成本是每瓶32.07元,但它申报成本为266.50元,虚报了7倍多。

由于有关方面对于现成的药品有药价规定,新药才可以高价格,于是制药厂伙同药监局以旧药换新装的方式大量推出“新药”,国家药监局每年竟审批上万种新药(药监局自己承认为一千多种),而世界上药品研发的主要国家美国2005年也才审批新药81种。

中国有关政府部门故意将药价定得非常高、而且大量审批新药,目的就是让医院“以药养医”,以便推卸政府的财政责任。据世界银行的报告,中国的药品费用占全部卫生支出的52%,而世界上大多数国家为15%40%。由于卖药、开大处方,导致中国卫生费用的12%37%被浪费掉了。

中国医院的医疗器械也是价格高昂。比如,一个3625元的心脏支架,在病人买单的时候却是16000元,比出厂价涨了四、五倍。原因就是现有的医疗器械销售体制,是一种层层代理制,有全国代理商、大区代理商、省级代理商、市代理商等等,然后器械才能到达医院,医院有关人员又要提取回扣。这样,医疗器械到了患者手中,价格就涨了好几倍。由于医疗器械价格高企,又促使医院对病人多次检查、重复检查,以便多收费。中国为什么不允许医疗器械企业与医院之间的直接交易,而要实行多层次代理制度呢?无非就是要养活几百万的中间商、代理商。但为了满足这些既得利益者的胃口,上亿人民群众付出了看不起病的惨重代价。

由于药监部门与药厂、中间商、医院合谋牟利,患者的利益必然无法保障。如哈尔滨的“中国最昂贵死亡”,一位老人住院67天,花了550万元。其中最多的一天输血94次,注射盐水106瓶,住院两个多月仅血糖就化验了588次,肾功能检查299次,血气分析397次。其家属向卫生监管部门投诉数百次都石沉大海,最后是中纪委和监察部下令调查,报纸才披露出来。重复检查,开大处方,虚报医药费,以及医疗监管机构不公正、不独立,都使得中国的普通老百姓看病雪上加霜。

 

二、实行免费基本医疗制度

 

中国应当实行、也有条件实行免费基本医疗的制度,也就是全体公民有权利享受较低层次的免费的医疗保健预防服务。进而中国应当在不远的将来实现基本医疗、基本养老、义务教育的“三免费”制度。

印度的人均收入比中国低得多,但是印度基本实现了全民免费医疗、教育,印度的老人包括农村老人也都享有政府的补贴。

印度能做到的,作为社会主义的中国一定能够做到。

胡锦涛、温家宝在推广农村最低生活保障、合作医疗、教育“两免一补”等方面取得了非凡的成就,一定能够在全民免费基本医疗以及“三免费”方面做出自己的贡献。

据专家估算,较低层次的全民免费基本医疗一年大约需要资金1500亿元。目前,中国一年的财政收入近4万亿元,2006年比上一年新增财政收入7000亿元。中国每年的“三公”(公款吃喝、公车消费、公费旅游出国)支出近1万亿元,只要节省一点,免费基本医疗的经费就有了。

200610月,胡锦涛在政治局会议上强调医疗改革一要坚持公益性,二要强化政府的责任,三要建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。此言可谓一语中的,对于指导今年卫生改革方案的出台、解决十三亿国民的看病难、看病贵问题至关重要。

坚持公益性,强化政府的责任,就是国有医院应当平等、免费或者廉价、优质地提供医疗服务,决不能惟利是图,更不能抛弃病人;政府部门要做好对医院的监管、确保对国有医院的全额投入;实行医、药分离,杜绝以药养医、开大处方、进高价新药、重复检查、医疗特权等问题。

建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,就是要打破城乡、地区、所有制的界限,建立以社区医院和乡镇卫生院为诊疗基本场所、覆盖全民、城乡一体化的医疗预防卫生体制。

第一要加大对国有医院的投入。城市要大力发展国有的社区医院、全科门诊,做到小病不出社区。每个县城至少有两个国有医院,每个乡镇至少有一个国有卫生院,建立全额投入机制,完善其预防保健的职能,改变农村卫生重治轻防的现状。

第二要扶持私立医院的发展,在急救业务、医保定点等方面对之一视同仁。过去医疗改革的失败,不是因为产业化,而是因为没有民营化的产业化,没有鼓励民营医院的平等发展。一方面,政府想甩掉医疗的财政包袱,另一方面又不给民营医院平等的发展空间,因此就放任垄断的国有医院靠高价卖药或过度检查来取得收入。以后,国有医院只保障基本医疗,保障普通老百姓都看得起病,有钱人如果想获得更好的医疗服务,可以付高价到私立医院去看病。即便是私立医院,普通人也能看得起病,因为通过激烈的竞争,它的药价也会降下来。而且在私立医院,医生、护士的服务会更加到位。

第三要保证医务人员有比较合理的报酬。提高医生的公开收入,对于收受回扣、红包的行为予以重处。根据《福布斯》报道:美国收入最高的25种职业中,医生包揽了前八名,其中外科医生收入第一。在美国,医生没有收受回扣、红包的事情。

第四要医、药分离,允许药店设立在医院附近。患者可以自主选择是在医院拿药还是到附近的药店买药。同时取缔医疗器械多层次代理体制,建立企业与医院之间的直销制度。

第五要进一步完善农村合作医疗、城市居民及农民工大病统筹、医疗保险等制度。加大政府对农村合作医疗的投入力度,提高农民合作医疗报销的比例,做好农村合作医疗与农民工大病统筹的衔接。

第六要取缔高干病房、疗养医院,降低药价、手术费,在不同地区、不同人群之间公平分配医疗资源。

第七要改革慈善体制,鼓励慈善事业的发展,允许公民设立慈善基金会和慈善医院。美国有公益组织120万个,慈善机构73万家,慈善基金会56600多家。中国原来只有屈指可数的几个官办慈善机构,2005年有了全国第一家私人慈善基金会和第一家慈善医院,以后应当继续大力发展至数十万家、数百万家,才能满足中国弱势群体的现实需要。

第八要加强政府对医疗卫生事业的监管,建立独立的医疗事故鉴定机构和医疗纠纷仲裁机制,强化媒体和民众对卫生部、药监局的监督和问责。凡是造成民众医疗困境和重大医疗事故的,有关政府部门负责人必须辞职。

我相信在不远的将来,全民免费基本医疗制度,以及基本医疗、基本养老、义务教育的“三免费”制度,会在中国实现。

 

 

2007-3-27

 

 

附件2

 

关于尽快建立农民普惠制养老金制度的建议

                             胡星斗

 

 

尊敬的温家宝总理:

20081226央视《新闻1+1》报道了69岁的湖南农民付达信因为年老体衰、无力自养而到北京持刀“抢劫”以图坐牢“养老”的悲惨事例。

我在此正式建议总理阁下认真考虑研究一下为1.1亿60岁以上农村老人提供普惠制的养老金。养老金的发放标准按照地区发达程度的不同而有所差异,大致为每月100元至300元,全国总共约需2千多亿元,相对于今年约6万亿的财政收入,国家完全有能力负担。

目前,中国的养老保障十分薄弱,据2007927日人民日报海外版,2006年全国城市+农村,参加养老保险的人数仅为1.293亿人。

据劳动与社会保障部和国家统计局联合发布的《2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报》,2006年末全国参加农村养老保险人数为5374万人,仅有355万农村老人领取了养老金。

有人说,农村老人可以依靠家庭和土地养老。但是根据调查,农村老人与子女住在一起的比例虽然高达88.7%,但是收入来源、生活料理依靠老人自己的比例分别达到50.7%、82.2%(民政部农村社会保险司:《农村社会养老保险文件汇编》);目前农业生产成本很高,收入极低,许多农民种地亏本,而农民又没有土地所有权,土地使用权也受到农业用地不能转作非农用途等限制,农民很难获得财产性收入,所以,大部分农村老人难以依靠土地解决自己的养老问题,最多只能苟活生存、勉强度日。可见在农村,家庭养老和土地养老的保障层次过低,也容易产生复杂的家庭矛盾,老年人极易陷入贫困生活,许多老人的晚景凄凉。

还有人说,现在不是实行了农村低保吗?低保可以解决农村老人的养老问题。的确,2007年在全国农村推广的最低生活保障制度,已经有3451.9万农村居民受惠。但是,其覆盖面仅占农村人口的4%左右,比例仍然太低,低保金额也过少。根据世界银行的统计,按照购买力平价(PPP)计算、每人每天支出1美元的国际赤贫线标准和2美元的贫困线标准,2007年中国赤贫人口1.35亿,占人口比例10%,贫困人口4.3亿人,占人口比例32% ,他们大部分居住在农村。所以,要扩大农村的低保范围,提高保障水平。即便如此,由于低保以家庭为单位,只涵盖少数家庭,大部分农村老人仍然处于没有养老保障的状况。

可见,农村低保制度不可能替代养老金制度。

三四十年前,前苏联、东欧社会主义国家就建立了农民退休、领退休金的制度;如今,比中国经济落后的印度也为 65岁以上农村老年提供每月5美元的养老金,越南则提供大米保障。

1891年丹麦在世界上第一个建立了农村社会养老保险制度。1933年,国际劳动组织把农村社会养老保险、农村残疾保险、农村遗属保险纳入了保障范围。欧洲国家在类似目前中国或者比目前中国更低的经济发展阶段时期就已经建立了农村社会养老保险制度。

中国可以一方面实行农民普惠制的养老金,另一方面作为低层次的养老金的补充,可以加快建立农村社会养老保险制度,发展起多层次的农村养老体系。

中国现在的确到了以养老保障反哺农民的时候了。过去我们提出工业反哺农业、城市反哺农村,但我认为更重要的是国家反哺农民。

中华人民共和国成立之后,农民为国家工业化作出了重大的牺牲,改革开放之前,农民通过义务交粮、工农业产品价格剪刀差等方式为国家贡献了7000亿元左右,相当于现在的二十万亿元;改革开放之后,农民通过低价卖粮、乡镇企业税费、征地等方式对国家的贡献也在二三十万亿。可是长期以来,我们没有考虑农民的养老保障。1951年颁布的《劳动保险条例》,也把当时占人口总数90%以上的农民排除在外。

中国现在完全有财政能力解决农村人口的养老问题。2007年,中国新增加的财政收入就达到1万多亿元,现在中国的财政总收入早已超过日本,仅次于美国。全国农村的养老金一年需要2000多亿元,只及一年新增加财政收入的五分之一左右,完全可以安排。另外,只要节约每年上万亿公款消费的五分之一,也能够解决全国农民养老金的资金来源了。

建立农民养老金制度,其意义非凡。它体现了中央政府以民为本、重视民生的理念,可以促进农村社会的长期稳定;它能够调整农民的消费预期,解除农民的后顾之忧,扩大农村内需,启动农村市场;它可以加快城市化进程,降低城镇化的成本与风险;它有助于应对老龄化社会的挑战,实现计划生育的目标,调整男女人口比例失调的现象。只要农民有了养老保障,一般来说农民也不愿意多生,生男生女一个样,计划生育的难题迎刃而解。

总之,我认为建立农民普惠制养老金制度正当其时。如果梦想成真,中国9亿农民将是何等的高兴啊。您也会与民同乐的。

敬请总理在百忙之中抓紧时间研究、部署此事,此致,

敬礼!

 

 

农民子弟、北京理工大学胡星斗

2007-11-20初稿,2008-12-27定稿)

个人简介
北京理工大学经济学教授,中国问题学创始人,从事政府经济学、发展经济学、诸子百家与企业管理的教学与指导研究生工作。
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