新农合:是大餐?还是鸡肋?——“新型农村合作医疗”发展研究报告

李日忠 转载自 中国法学网 | 2011-06-21 18:25 | 收藏 | 投票

余少祥
[摘要]新农村合作医疗是针对过去的"农村合作医疗"而言的,其实质是政府扶持和资助、依靠农民互助合作建立的一种医疗保险制度。曾几何时,合作医疗只用了全国约20%的卫生费用,即初步解决了中国农村超过80%人口的医疗保障问题,被誉为发展中国家解决卫生费用的典范和卫生领域成功的革命。但是,由于目标定位有问题,加上"医改"错误的市场化倾向,新合作医疗辅一开始就存在很多问题。比如统筹层次低,补偿水平低,管理混乱,对农民就医限制太多,医药费用上涨过快等等,使这项制度从惠农的"大餐",成为不折不扣的"鸡肋"。此外,新农合造成了医疗保险制度新的断裂,它不是缩小而是扩大了城乡差距和贫富差距,在一定意义上使不公平的医疗体制更加不公平。事实上,解决农民"看病贵、看病难"问题的根本出路不在于专门为农民搞一套制度,而是打破户籍制度的藩篱,合理配置医疗资源,建立城乡一体化的医疗保障体制。同时,加大政府投入,治防并举,使医疗服务摆脱市场化倾向,回归公益性本位。
    

     新型农村合作医疗(下称"新农合")是2003年以来党中央和国务院为解决农村居民"因病致贫"、"因病返贫"问题,减轻其因患重大疾病带来的经济负担推行的一项重要战略决策,其本质是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从发生学观点看,它渊源于中国20世纪50至70年代发展起来的"合作医疗"制度,是中国人创造的"有中国特色"的医疗保险制度的重要内容之一。在各种宣传材料和媒体报道中,新农合被广泛称为解决"三农"问题、促进城乡社会协调发展的惠农"大餐",是构建和谐社会的"助推器"和农民致富奔小康的"加速器"。 应该承认,中国是一个农业大国,农村幅员辽阔,人口众多,能否解决好农民的健康与医疗问题,不仅关系到"新农村"建设的兴衰成败,而且关系到农村地区的经济发展和社会稳定。目前,新农村合作医疗已实施六年。农民的医疗保障状况如何,这一制度在实施过程中存在什么问题,如何完善和改进这一制度?本文将通过实证研究,力图揭开新农村合作医疗的真实面貌,并提出一些政策建议。
 

一、野百合也有春天
    (一)"土办法"解决大问题
     解放初期,由于资源极为匮乏,中央政府采取了城乡有别的社会保障政策,使得占人口总数90%的农民基本上处于国家的福利体系之外。在卫生领域,当时每8万人才有一名医生,而这些医生主要集中在大城市,农村的医疗卫生情况"糟得很"。由于缺医少药,很多地方的农民自发组织起来,以互助合作的"土办法"解决医疗问题。当时,东北地区的农民率先以群众集资的方式创建卫生机构,得到政府的肯定和《人民日报》的大力宣传。2 1955年初,山西高平县米山乡出现全国第一个合作医疗站。1959年11月,卫生部肯定了米山乡的做法,促使这一"土办法"进一步兴起和发展。3 1960年2月,中央肯定了合作医疗的办医形式,并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》,要求各地参照执行。1964年4月,根据中央指示,卫生部下发《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》,4 合作医疗的"土办法"进入迅速发展阶段。
      "文革"期间,合作医疗出现超常规发展态势。1968年12月,毛泽东批转湖北长阳县乐园公社合作医疗的经验后,《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文,提出"农业合作化挖了穷根,合作医疗挖了病根",推广乐园公社的合作医疗经验。5 随后,《人民日报》用一年时间,连续组织了23期专稿,赞扬农民自创合作医疗的优越性,提出进一步搞好合作医疗的建议。从1969年起,全国出现了大办农村合作医疗的热潮。据统计,截止1977年底,全国有90%的生产大队实行了合作医疗,人口覆盖率达80%以上。最鼎盛时期,全国有赤脚医生150余万人,生产队的卫生员、接生员有390余万人,农村从事医疗卫生工作的(不脱产)人员达500余万人。6
     合作医疗的"土办法"是当时农村医疗保障体系的重要组成部分,它不仅为村民提供一般的门诊和住院服务,而且承载着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务,解决了保障农民身体健康的大问题。这一时期,农村医院的基本建设、设备购置,医务人员的工资都由政府拨款,乡村医生的报酬则由农村集体经济组织支付。尽管参加合作医疗是遵循自愿原则,但进入官方"话语体系"后,在强大的行政动员力量和以人民公社为基础的经济制度下,社员在年终分红时往往被强制要求参加。因此,当时的绝大多数农民都能获得基本医疗保障和卫生服务。
     据世界银行(1996年)报道,合作医疗的"土办法"只用了当时全国20%的卫生费用,即初步解决了超过80%农村人口的医疗保障问题。联合国妇女儿童基金会在1981年年报中指出,中国的"赤脚医生"制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。7 1993年,世界银行在年度报告中指出,中国"一直是低收入国家的一个重要的例外","到上世纪70年代末期,医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口,这是低收入发展中国家举世无双的成就"。8 世界卫生组织在一份报告中曾说:初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统,向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务,满足大多数人的基本卫生需求,这种模式很适合发展中国家的需要。为此,合作医疗被誉为发展中国家解决卫生经费的典范和卫生领域成功的革命。
 

(二)压垮骆驼的致命稻草
     20世纪70年代末,中国农村开始实行联产承包责任制,建立统分结合的双层经营体制,原有"一大二公"的组织形式迅速瓦解,成为压垮骆驼的致命稻草。1979年12月,卫生部等五部委联合发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,要求各地对合作医疗进行整顿,坚持农民自愿参加原则,强调参加自愿,退出自由。80年代以后,中央和地方政府的工作重心逐渐转移到经济建设上面,对合作医疗采取了完全放任自流的做法。由于人民公社的解体,合作医疗基金筹集越来越困难,又无得力的政策引导,原有的合作医疗体系纷纷解体。不久,绝大多数乡村卫生室(合作医疗站)变成了乡村医生的私人诊所,合作医疗陷入"网破、线断、人散"的局面。原有的赤脚医生,除了一部分变成乡村私人医生外,绝大部分依靠乡镇微弱的补贴度日,完全没有经济利益的倾斜和随之而带来的优越感,加上私有化和土地承包经营浪潮的冲击,很多人开始弃医改行。在一定程度上,赤脚医生是维系合作医疗的根本,没有赤脚医生就没有合作医疗。1985年,卫生部明令停止使用"赤脚医生"的称谓,使合作医疗在制度上正式寿终正寝。
      由于农民看病的形势依然严峻,20世纪80年代中期以后,一些地方政府曾试图恢复合作医疗,但始终没有取得很好的效果。90年代中期,有的地方开始出现不同形式的合作医疗试点。1997年,中央再次肯定合作医疗的作用,提出力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。但此时,全国只有18%的行政村实行了合作医疗,仅覆盖全部农村人口的10%,90%的农民看病仍要自费。1998年,国务院机构改革后,原由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给劳动与社会保障部,后者因无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题,导致合作医疗实际上处于两不管的真空地带。另一方面,由于政策衔接出现问题,农业部等相关部门明令将向农民收取合作医疗费视为"不合理负担"。如1999到2000年间,农业部等5部委先后2次发文,规定"不得强制推行"农村合作医疗。同时,一些政府官员、基层干部甚至部分农民对合作医疗仍心存疑虑,认为合作医疗是"文革"的产物,恢复它是平均主义、"吃大锅饭",也有干部认为合作医疗对经济增长作用不大,不想多管。
     统计显示:到1980年,全国实行农村合作医疗的生产队(村)下降到69%,1983年下降到20%,1986年又下降到不足5%。9 之后,只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡等少数地区继续坚持合作医疗。这就意味着,全国有95%的农民生病只能靠自费医疗,不能得到任何帮助。时值中国医疗体制市场化、商业化改革的发热期,医药费用连年上涨,很多农民有病只能自己扛,或用一些土办法进行治疗。改革开放后,农民的收入有所增长,但远远赶不上医药费用的增长速度。数据表明,1990年到1999年,农民平均纯收入增长2.2倍,而人均次门诊费和住院费分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。10 由于医药费用昂贵,收入水平低,农民看病住院,常常倾家荡产或举债度日。疾病,就象悬在农民头上的一柄达摩克利斯之剑,随时可能要了农民的命。因为"差钱",绝迹多年的巫婆、神汉在一些农村地区又卷土重来,某些被控制和消灭的传染病、地方病,如肝炎、肺结核、血吸虫病也开始死灰复燃。"土办法"不举,新办法不继,农民"看病贵、看病难"的问题日益突出,农村卫生状况日渐恶化。
 

(三)新农合:千呼万唤始出来
     "野百合也有春天。"进入21世纪以后,中央提出"以人为本"、建设社会主义和谐社会的战略目标,开启了重视和解决"三农"问题的春天,农村合作医疗再次被提入议事日程。2002年10月,中央和国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,准备在全国农村重新部署合作医疗制度。2003年1月,国务院办公厅发出《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,将建立"新型农村合作医疗"制度作为解决农民"看病贵、看病难"问题的重要措施,列入全面建设小康社会和建设社会主义新农村的重要内容之一。2003年3月,新修订的《农业法》明确规定:"国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民的健康水平。"同年起,卫生部、财政部、农业部开始安排一部分地区进行试点,探索建立"以大病统筹为主"的新型农民医疗互助供给制度。2004年6月,卫生部等十一个部委发布《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,提出进一步探索建立"以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助"的保险模式,以推动合作医疗网络的扩大。2006年,中央"一号文件"要求各级政府增加投入,加强以乡镇卫生院为重点的农村医疗卫生设施建设,健全农村卫生服务和医疗救助体系,并在2010年建成基本覆盖农村居民的新合作医疗制度。
     新型农村合作医疗与过去的合作医疗相比,有显著不同:(1)新合作医疗的保险基金主要由政府投入,有的乡村集体经济组织也给予资助,此两项投入超过总金额的3/4,农民个人缴纳部分不足1/4,有别于过去合作医疗仅是农民自己出钱、互助共济的形式。(2)新合作医疗以"大病统筹"为主,重点是解决农民因患大病而出现的"因病致贫"、"因病返贫"问题,不同于过去的合作医疗主要解决小伤小病的机制。同时,新合作医疗改变了过去资金使用上平均主义的报销办法,规定报销以大病统筹为主,把70%的资金用在大病、重病的报销上。(3)从统筹层次看,新合作医疗主要以县为统筹和管理单位,而过去的合作医疗大多以村为统筹和管理单位。(4)新合作医疗确立了报销的封顶线,不是过去的全部包干,以使更多的农民得到基金的支持。由于各地筹资水平不同,封顶线各有不同,目前最高封顶线为农民纯收入的6倍。(5)新合作医疗基金专户存储、专款专用,在管理上实行收支分离、管用分开、封闭运行,禁止任何单位和个人违法挪用,与过去管用一体的模式有很大的不同。11 (6)新农村合作医疗是在医疗服务市场化、商业化的背景下开展的,与过去合作医疗在医疗服务公益性背景下开展不同,面临更多、更新的挑战。
 

二、欲说爱你不容易
(一)我的地盘不是我做主
     根据有关规定,农民参加新农合完全遵循"自愿原则",完全由农民自己做主。但是,实践中的情况并非如此。由于各级政府基本上是按参合人数进行定额补助,参合农民多,就能多争取到上级的补助款,因此有的地方往往通过签订责任状的形式层层下达指标,以保证了一定的参合率。一旦有了"任务"、"指标",就会出现农民参加新合作医疗身不由己的现象,而且参合率会存在程度不同的"水分"。首先,我们还是看一下政府发布的2005年至2009年上半年全国新农合的参合率和参合人数情况。(表1)
 

表1:2003-2009年中国新型农村合作医疗参合率及参合人数
 
年     份                   2005           2006        2007        2008        2009   
参 合 率(%)         75.70          80.70       86.20        91.5         ——   
参合人数(万)      17,900      41,000     73,000    81,500    83,300 
根据卫生部发布的《我国卫生事业发展统计公报》编制,2009年的数据截止时间为6月30日,其余年份参合率指年末参合率。
      根据有关报道,新农合将在总结各地经验的基础上,积极稳妥扩大范围,逐步推广,争取在2010年基本覆盖农村居民。实际上,对于官方公布的数字,笔者认为应理性对待,切不可奉为"至臬",更不能代替调查研究。1958年"大跃进"的时候,官方公布了"亩产"一个又一个数字,结果证明只是些吹起来的"泡沫"而已。新合作医疗与"大跃进"自是不可同日而语,但笔者选取2006年全国公布的参合率与同年杭州市的一份调查结果做比较,还是发现了一些问题。2006年度,全国公布的参合农民数为4.1亿人,参合率80.70%,覆盖率50.70%,说明全国已有一半以上的农民参加了合作医疗,至少大部分农民是知道有这件事。但杭州市当年对农民工的一项调查结果显示:只有3.3%的人表示对新型农村合作医疗非常了解,对新型农村合作医疗了解一些的有34.1%,另有58.0%的人表示并不了解该项医疗保险制度。12 (表2)
 

表2:外来务工人员对新型农村合作医疗了解程度
    了解程度        人数(人)         构成比(%)   
    非常了解          30                       3.3    
    了解一些        314                     34.1   
     不了解          535                     58.0   
    当地没有          43                       4.7   
     合计            922                    100.0  
        该项调查还表明,有59.90%的农民工没有参加合作医疗,而回答"当地没有"合作医疗的人仅占调查人数的4.7%,说明农民工中95.3%的人家乡都有合作医疗。但为什么只有40.10%的人参加了合作医疗呢?按照官方公布的总体参合率,这个数据应该为81.69%,为什么差距如此之大?一般理解,只能是两个原因:一是地区参合率差异较大,二是总体参合率有问题。查询2006年各省市公布的参合率,最低也不低于70%,基本上可以排除参合率地区差异造成的可能性。那么,剩下一种可能是总体参合率有问题。有人会说,也许抽样调查的农民工恰好都是没有参加合作医疗的呢?如此就是抽样调查的方法有问题了。实际上,这种可能性极小,否则抽样调查作为社会学方法早就被摈弃了。
      根据笔者调研了解的情况,一些地方上报的参合率有"水份",而且存在强制农民参加合作医疗的现象,已是人所共知的秘密。其中最主要原因是:(1)有的地方政府将新农合的参合率当成政绩来抓,如果参合率不达标,则"民心工程"验收不合格。特别是一些干部对建立新农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足,存在着下指标、赶进度、工作方法粗糙等现象。13 此种情形下,在参合率中注水在所难免。(2)由于中央和上级政府是按照各地的参合人数予以配套和补助的,个别地方为了套取中央和上级财政补助,有意虚报参合率,使新农合的参合率一直云山雾罩,真假莫辨。(3)新农合本质上是一种医疗保险,按照保险理论中的"大数法则",参加的人越多风险越小,保障功能越好。如果参加的人数太少,很可能搞不起来或者发生崩盘。因此,有些地方为了使新农合能搞起来,又不能不"下指标"、"下比例",为了完成任务,乡村干部普遍存在强制或半强制农民参加合作医疗的情况。有的地方是先从乡、村干部的工资里扣,然后由他们向农民收。在这种情况下,农民参加合作医疗,如何能由自己做主呢?
 

(二)整整十八道门槛
      由于基金规模小,又无法控制医院收费,新农合要实现"以收定支、收支平衡"的目标,不能不突出对患者的制约,即对农民报销医药费用人为设立一道又一道门槛。在控制医药费用报销方面,全国各地新农合的做法在很多方面惊人地一致。下面以2009年河南省上蔡县的规定为例,分析新农合报销中,到底有多少道门槛。
根据该县2009年度《新型农村合作医疗制度实施方案》规定,第一道门槛是"大额为主,兼顾小额",即补助主要是针对大病的大额费用,小额只能"兼顾"。第二道是"起付线",起付线以下部分不予报销。第三道是"报销比例",越是大医院,报销比例越低。第四道是"定点医疗机构",即不在定点医院或经批准同意的医院就医,不能报销。第五道是"封顶线",即不论什么病,花了多少医药费,每人每年报销数额封顶。第六道是"门诊补助限制",只有列举的大病门诊的"合理"费用才能报销,且全年不超过1000元。第七道是"限收费项目",如检查费、化验费、拍片费等不予报销。第八道是"限医用设备和材料费",如急诊输血、内置材料、一次性耗材费用只报30%。第九道是"限用药种类",只有批准的用药才能报销或报销一部分。第十道是"限治病种类",如职业病、医疗事故、非生产性农药中毒等疾患的费用不予报销。第十一道是"限器官移植费用",如进行器官移植或组织移植、安装人工器官等的购买费用不予报销。第十二道是"限生育就医费用",如计划生育手术和男女不孕不育治疗等费用不予报销。第十三道是"限鉴定费用",如各种司法鉴定、劳动鉴定费用等不予报销。第十四道是"限服务和护理费用",如专家会诊费、救护费、护理费等不予报销。第十五道是"限意外伤害费用",如打架、斗殴、交通事故等医药费用不予报销。第十六道是"限不良费用",如性病、戒毒、自伤自残等医药费用不予报销。第十七道是"限基本医疗以外费用",如特需门诊、高等病房、矫形整容等费用不予报销。第十八道是"限保健费用",如各种体检、预防服药、接种等费用不予报销。按照该《实施方案》规定,不予报销的范围还有一些,恕不一一列举。
     以上看出,新农合报销中至少有整整"十八道门槛",而且各种手续、程序十分烦琐,报销周期长,其直接后果是农民看病自付费用比例过高,使这项以惠民为目的的措施变成了农民看病的拦路虎和"鸡肋"。根据新农合报销规则,农民看病即使符合报销条件,扣除不允许报销的费用,能报的也是所剩无几。略举一例予以说明。巩义市有一位农民,其父因患冠心病住院,共花去2336元,最后到新农合办公室报销,被告之只能报销2元。他以为是算错了,要求复核,工作人员再次核算后明确只有2元,当时他就懵了,实在弄不明白这新农村合作医疗到底是"咋整"的。当然这只是一个少见的例子,但农民看病受益面小、报销比例低是一个不争的事实。根据陈剑芳的研究,某区2007年医疗费用最高的20名参合农民总费用支出为171.83万元,实际得到补偿15.84万元,占比9.22%,只及补偿平均线26.29%的三分之一。14 金凤对某省新农合"受益公平性"的研究表明,当地87.9%的农村居民被新农合所覆盖,但新农合整体受益面很小,总受益率仅为1.56%,补偿比为13.49%,远远低于全国23.2%的平均水平。15 2009年,属于经济发达地区的广东连平县的一项调查显示, 2007年农民住院费用自付比例高达75%以上,2008年农民住院费用的自付比例降到70%,但在农民住院费用中,自付比例仍然较高。16 因此,对很多农民来说,新农合的补助标准尽管写在纸上,但很难兑现到他们的心坎上。
     江西省的一项研究表明,实施新农合以后,造成农民未就诊、未住院的"主要原因仍然是经济困难",即仍有部分农民因为经济原因无法充分利用住院服务。17 事实上,在一些地方,农民"看病贵、看病难"的问题不仅没有解决,反而有了新的发展态势。比如,在没有合作医疗的时候,农民可以选择用医用药,现在是既不能择医,也不能择药。另外,从医药费用报销的情况看,呈现明显的"三高三低"特征,即:总费用高、检查材料费用高、报销起付线高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。加上医院收费无法控制,农民因病致贫的现象仍然十分严重。18 有关研究表明,对于低收入者而言,这个问题更为突出,即便新农合补偿了部分住院费用,其经济负担依然沉重。19
 

 (三)谁动了我的奶酪?
      表1可以看出,我国新农合总体筹资水平不高,资金量极为有限。由此,使得这一保险体系报销补偿水平低下,农民受益面窄。目前,我国公费医疗的总体报销水平约85%,高干医疗则达到100%,城镇职工保险总体报销水平约75%,部分地区达到90%。相比之下,新农合是不保小病,大病住院保障水平还不到30%,大大低于全国的平均水平。研究表明,2003年农村人均医疗保健支出为115元,而合作医疗筹资总水平为人均30元,远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫问题。20 2008年,人均筹资水96.3元,但人均卫生支出达到854.4元,依然是杯水车薪。21 但是,即使是这么微薄的一点钱,由于监管不力,加上一些单位违规操作,造成了新农合基金很多不必要的损失,大大削弱了其"大病补偿"的力度。同时,由于报销门槛过高,造成保外费用过高,使得基金使用实效不高,"所起的作用非常有限",22 甚至陷入"大病保不住,小病顾不上"的尴尬局面。
     首先看看新农合基金的运行管理体制。目前,各地新农合基金主要由"新农合办"掌管,该办隶属于卫生行政部门,在各级政府领导下工作。这就出现了一个奇特的景观:一方面,卫生部门要直接举办医院,扮演医疗服务提供者的角色;另一方面,它实际管理着新农合基金,扮演着医疗服务购买者的角色。因此,对于卫生部门来说,提供医疗服务和购买医疗服务正如"左手"与"右手"的关系。实践中,新农合办由于没有独立的工作人员和办公经费,其日常工作很多是由医疗机构来完成。这就产生一个问题:谁来监督医疗机构?新农合办与医疗机构是各自独立的利益主体,在经济学上是"需求"与"供给"的关系,医疗机构"既当运动员、又当裁判员"的双重身份,难免导致"供给诱导需求",最终损害农民的利益。事实上,这种"供需合一"的管理体制,无异于将狐狸和鸡放进一个笼子,使一些医疗机构不费吹灰之力就攫取了国家给予农民的有限的医疗福利。
      媒体报道证实,医疗机构套取、损害新农合资金的现象不在少数,而且手法多样,令人眼花缭乱:有的医疗机构篡改病种、虚列住院费用;有的将不能报销的药品和项目改为可报销的;有的将门诊改为住院,在病历上造假,由医疗机构凭虚假的报销单到新农合办报账,待新农合办将报销经费打入其账户后,套取新农合资金。23 甚至有一些医院胆大妄为,冒住院农户之名,公然套取国家利益,中饱私囊。还有一些医疗机构片面追求经济利益,随意放宽新农合病人住院标准,不落实有关住院管理制度,存在挂床现象,甚至乱开药,如开人情方、大处方以及超标准出院带药等。也有一些医院"小病大养"、"短病长治"等现象比较突出,导致参合农民过度消费,增加了参合农民的经济负担,也给住院基金带来了风险。特别是在新农合基金管理中,由于医疗机构不支持、不配合,发现问题,没有较好处理措施,导致监管工作很难开展。24 因此,农民热切盼望有关部门能将新农合基金管理好,使国家给农民的利益,农民能真正享受到。25 
      实际上,损害新农合基金和农民利益的不止是医疗机构。由于基金运作和管理不规范,监督机制不健全,也给一些不法分子骗取新农合资金以可乘之机,如有的不法分子利用医院管理上的漏洞做假病历骗保,还有的把假就医票据直接卖给农民方便他们回家乡报销。另外,医患串通弄虚作假骗取合作医疗基金的现象也比较严重,如病人入院程序不规范,手续不齐,身份难以核定,加之部分村委会领导证明不实事求是,造成外伤病人性质难以确定,给新农合基金造成不必要损失。26 不仅如此,由于保外费用偏高,使新农合基金使用的实效大大降低。按照卫生部、财政部的要求,新农合基金当年的使用率必须达到85%,结余不能超过15%,累计结余不能超过当年的25%。但是,由于未能准确地测量农民疾病的风险,不懂得如何科学地制定补偿方案,设置报销门槛过多,导致一些地方总体保内费用偏低。27 2007年,***市某区只有一个区级定点医院、两个镇级定点卫生院的保内费用比率超过85%,其余的5个定点医院和非定点医院均未达到这个标准。28 保内费用过低,一方面是医院"滥检查、滥用药、滥收费"等的一些潜规则在作祟,使参合农民难以真正得到新合作医疗保险所带来的实惠;另一方面是住院治疗确实必需的一些检查、药品还未纳入报销范围,导致农民的应该享有的利益受到损害。
 

(四)最大的赢家
     新农合中,谁是最大的赢家?一般人认为,肯定是农民。实际上,"一般人"又一次错了。实践表明,这个"最大的赢家"不是农民,而是乡村卫生院(室)和其它定点医疗机构。可以说,新农合实施以来,这些医疗机构是枯木逢春,财源广进。
     首先是它们得到了以往不可能得到的中央资金的支持。新农合实施以后,中央在加强村卫生室建设的同时,也加大了对乡镇卫生院的投入。2007年,中央安排12亿元专项资金,用于支持乡镇卫生院的医疗设备采购。为了提高乡镇卫生院的医疗水平,中央财政已安排近2亿元资金,在中西部21个省区市592个国家扶贫开发工作重点县,开展二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院工作。同时,新医改实施方案提出,要用三年时间,重点支持2000所左右县级医院建设,改扩建5000所中心乡镇卫生院,支持村卫生室建设。目前,卫生部正在研究制订有利于农村卫生人才成长的政策措施,积极推进农村卫生人才队伍建设。在中央资金的支持下,卫生部拟在三年内完成为乡镇卫生院和村卫生室分别培训36万人次和137万人次医疗卫生人员的任务,提高农村卫生人员临床技能水平。种种迹象表明,县、乡、村医疗机构已赢来了发展的大好时机。
     应该说,农村医疗卫生机构得到发展是天大的好事,也是提高农民医疗卫生水平所必须,即国家加强对农村医疗卫生投入的方向是对的。特别是乡镇卫生院和村卫生室,是直接为农民提供医疗服务的基层卫生机构,必须得到进一步发展。但是,由于不正确的"市场导向",农民并没有享受到这种发展带来的真正实惠。
     以乡镇卫生院和村卫生室的情况为例。目前,绝大部分乡镇卫生院实行"自收自支、自负盈亏"的管理体制,有些直接卖给了私人经营。由于国家不承担医务人员的工资和卫生院的各项支出,卫生院为了增加收入,必然要从患者身上赚钱,其直接后果就是医药费用飞涨。陕西汉中的一项调查显示,2005年,农民用于医疗的消费支出人均158.47元,比2004年增长35.02%,高出农民纯收入增长27.11个百分点。成为新农合定点医院后,乡镇卫生院提高医药费用更是有恃无恐,宰你没商量。据了解,同样的药,在定点医院购买要比非定点医院高出一倍左右。《中国青年报》载,某地一位51岁的农民参加新农合后,去镇医院做疝气手术,花费近3000元,自己承担了1500元左右。令他气愤的是,邻村一个诊所"疝气600元全包"。后来,他请教了在县医院工作的大夫,人家说在县医院,疝气手术的全部费用一般可控制在1400元以下。29 一名医疗工作者反映,农民现在看病是以前费用的三倍,比如有些病是不用住院的,为了报帐,只有住院,于是多了很多无谓的化验费,住院费。对医院来说,为了有更高的收入,不免要多开大处方,多开各项费用。因此,反而增加了农民的负担。30 这还不是最恶劣的情形,最恶劣的情形是,有的乡镇卫生院采用不同手段、明目张胆套取新农合资金。《东方今报》报道,河南省某县一些乡镇卫生院卖给私人经营后,仅2007年就有19家新农合服务及经办机构被查处,86起违规行为被制止。31 新农合使卫生院的"生意不错",成了很多人买卫生院的动因之一。
     村卫生室又是另一番景象。目前,全国大部分村卫生室被个体医生所取代,成为营利性的卫生服务机构。四川省苍溪县的一项调查显示,所调查的行政村中没有村集体开办的诊所,诊所的开办形式均是个人。村卫生室成为"私人诊所"后,往往以赚钱为目的,严重偏离救死扶伤、社会效益第一的办医宗旨。32 如有的村卫生室把乱开药、乱收费当作"创收"手段,小病大治、无病用药;有的村卫生室用不正当竞争手段截留病人,把病人当作"摇钱树"。现实中,不少村卫生室没有建立必要的规章制度,不遵守基本操作规程,医疗卫生收费的随意性很大。调查发现,一些村卫生室在药品购买和管理上也存在不少问题。为了追求更多利润,有的村医低价从非正规渠道购买药品,还有的糊弄患者,实在治不了才打发走病人,耽误了病情。结果个体医生是赚钱了,但直接或间接地对患者的身体健康造成了不同程度的危害。在调查中,农民反映最强烈的问题是,药价太贵,花了钱不治病。33 另外,定点医院选择机制的僵化带来很多新的问题,特别是在居住分散的农村地区,常常意味着农民不得不花费更大的费用、走更远的路去看病。同时,现在的乡村卫生院(室)对疾病是只治不防,对农村疾病预防保健知识宣传很不到位,使农民对医疗保障知之甚少。34 这些都说明了,尽管国家对农村医疗卫生基础设施增加了投入,乡村医疗条件有所改善,但农民并非实际的受益者,定点医疗机构和医生才是最大的赢家。
 

(五)不曾失落的我
     1949年以后,中国在农村地区针对无依无靠、无生活来源、无法定赡养人的"三无"人员建立了保吃、保穿、保住、保医、保葬的"五保"供养制度,在一定程度上解决了这部分特殊人群的就医问题。但是,这项制度在人民公社解体后有所破坏,而且其覆盖范围极为有限。新合作医疗建立初期,政府还设计了一个有别于"五保"制度的"农村医疗救助制度"作为补充手段,目的是使缴不起合作医疗费、最困难的农村居民也能享受到合作医疗的温暖。用哲学家的话说,是拯救一个"不曾失落的我"。
     2003年11月,为了缓解困难群众无钱看病问题,民政部、卫生部、财政部联合发布《关于实施农村医疗救助的意见》,将农村医疗救助对象界定为农村五保户、农村低保家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的贫困村民。其主要内容是:(1)帮助贫困农民适当解决参加新农合的个人缴费部分,使他们能够参加新农合;(2)新农合只有达到一定金额(起付线)以上才给予报销,很多地方的低保对象仅能维持基本生活,医疗救助要帮助困难群众解决基本医疗保障起付线以下的自付费用问题;(3)困难群众虽然享受了新农合的待遇,毕竟还有个人支付的部分,对于这部分费用,医疗救助可按一定的比例给予救助;(4)对患有白血病等大病的贫困人群给予特别帮助,等等。为使更多的贫困农民有病能得到及时治疗,2009年6月,民政部等五部委发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》,作为新医改的配套文件之一贯彻执行。
      这份新出台的《意见》有三个重要创新:首先,扩大了医疗救助的范围,首次将低收入重病患者纳入了保障范围。其次,提高了医疗救助的比例,提出"合理设置封顶线,进一步提高救助对象经相关基本医疗保障制度补偿后需自付的基本医疗费用的救助比例",即在资金一定的情况下,不要盲目提高封顶线,要以提高救助比例为重点,注重救助的实际效果。第三,实行医疗救助资金即时结算。过去,不少地方对救助对象医疗费用的补助采取事后支付的办法,使一些救助对象因不了解具体的办理程序和手续或无力支付个人垫付费用而放弃治疗,很大程度上影响了救助效果。新《意见》是医疗救助资金结算方式的一项重大改革,不仅方便了困难群众,同时增强了困难群众医疗服务的可及性。
     这些政策无疑是好的。但六年过去了,这个"不曾失落的我"怎么样呢?用官方的话是"取得了很大成绩,还存在一些问题"。实际情况是,"取得了一些成绩,还存在很大问题"。下面用云南省红河州实施农村医疗救助的例子予以说明。根据谭文介绍的情况,首先是机构、人员及工作经费难落实。目前,该州农村医疗救助业务隶属于各县市低保科,没有专门的机构、人员和工作经费。一直以来,各县市忙于健全和完善城乡低保工作,已超负荷运转,没有更多精力来顾及医疗救助工作。其次,农民医疗救助资金来源单一,除了州和少数几个县市、乡镇配套了少量资金,主要依赖上级补助。由于难以把握"上级能补助多少",民政部门在确定救助对象、救助比例时总难以决策。再次,农村医疗救助水平低。由于需救助对象多而救助资金有限,"供需"矛盾突出,不得不设置必要的起付线和封顶线,使得"门槛"过高。2007年,实际平均每人次住院救助水平仅400元,门诊救助水平仅103元,难以从根本上解决困难群众看病难的问题。第四,救助程序复杂烦琐,群众不适应。该州农村医疗救助采取"报账制",要求救助对象垫付住院治疗费,然后凭有关票据、材料申请救助,经过村、乡、县三级审批才能确定,周期约半年以上。因此,对有些贫困患者来说,困难很大。由于部分特困群众生病时根本无钱垫付住院治疗费,也就无从救助。35
      从全国的情况看,农村医疗救助实施的效果并不理想,而且越是贫困地区越不理想。此外,与新农村合作医疗相配套的,还有一种"商业医疗保险"模式。由于商业保险缴费较高,且保险公司为了赢利,常常将那些年老体弱、身体不好的人排斥在外,农民参加不多,兹不赘述。总体上说,新农合实施以来,农村的卫生基础设施有了一定改善,卫生工作也取得了一定成绩。统计显示,农村孕产妇死亡率由2003年的65.4/10万下降到2008年的34.2/10万,婴儿死亡率从28.7‰下降到14.9‰。事实上,农村卫生状况也发生了一定改观,农民"看病难"的问题有一定的缓解。但是,应警惕浮夸倾向和出现新的问题。因为,农村医疗卫生条件在总体上仍很落后,农民"看病难"没有根本解决,"看病贵"反而有加重的趋势。同时,很多新的、意想不到的问题已接踵而至。
 

三、不能不说的问题
(一)是恩赐还是权利
     国内有一种颇为流行的观点是,新农合是政府主导的"民心工程",36 新农合制度的实施,让农民切实"感到了党和政府对农民健康的关心",提高了党和政府在群众中的威信,树立了亲民、爱民、为民的良好形象。37 也有媒体将其誉为"德政工程",38 认为是党和政府对农民的一种恩惠。实际上,这是对新农合的误解,也是对医疗保险的误解。作为社会保险的重要组成部分,农民的医疗保险在现代社会是一种权利,而不是一种恩赐。也就是说,为农民提供医疗保险是政府的责任,是政府应尽义务的。从权利谱系上看,医疗保险权是医疗保障权的重要组成部分,而医疗保障权又是社会保障权的重要方面,三者都是近代以来发展和完善起来的极为重要的"社会权利"。所谓医疗保障权,是指公民因疾病或其它自然及突发事件造成身体与健康损害时获得医疗服务或对其发生的医疗费用损失和其他损失获得经济补偿或救济的权利。从权利的性质看,医疗保障权是宪法赋予每一个公民的以维护生存权与健康权为目标的基本权利,是人权体系的重要组成部分。特别是在当今社会,保障公民医疗保障权是社会化大生产和市场经济的必然要求, 也是政府义不容辞的职责。从权利的角度看,新农合与"民心"和"德政"工程没有关系。
     由于不是从权利而是从恩赐的角度看问题,新农合的定位一开始就是错误的。目前,新农合的基本定位是"大病补助"而不是"医疗保障"。惟其如此,使得政府事实上放弃了对大多数农民基本医疗需求的保障责任。"大病补助"并非医疗保障。在现实中,重大疾病和住院医疗服务发生的机率较小,而真正影响农民健康的乃是常见病和多发病,如感冒、发烧之类的小病。如果不保后者,只"补助"前者,算不上"医疗保障"。从投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预,有悖于提高社会总体福利效益。1998年全国卫生服务总调查表明,农村约有37.7%的病人发病后未及时就医,很多农民的大病正是由于对小病的耽误而形成的。39 因此,"补助大病"的新农合不仅无益于帮助农民抵御最普通的常见病,提高农民的医疗保健质量,反而容易诱发农民将"小病当成大病医"的道德风险。同时,只重视对大病的治疗而忽视对小病的防治和保健工作,不可能从根本上改善农民的健康状况,提高农民的健康水平。实践中,新农合并没有解决农民"看病贵、看病难"的原因盖缘于此。
      由于目标定位错误,新农合在实践中造成问题多多。(1)不利于减轻农民看病负担。目前,新农合不是由社会保障部门主管,而是由举办医疗机构的卫生部门主管,这就很难对供方(医疗机构)的收费行为进行约束。改革开放后,受部门利益驱使,卫生部门主导的"医改"使农村乃至全国的医药费用一路高扬。特别是实行新农合以后,农村的医药费用呈现明显上涨的趋势,农民的医疗负担难以缓解。40 如果将新农合定位为医疗保障,有利于对医疗机构的收费行为进行约束,有利于减轻农民的医疗负担。(2)以保大病为主的目标定位,容易诱发新农合中的逆向选择。由于参与新农合的预期收益较低,健康的青壮年参保的意愿往往不高,而老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加,新农合显然无法控制和制止这种局面出现。特别是一些农民连续三、四年没有享受到大病风险补偿后,参加新农合的热情会极大降低。低风险群体的参保意愿弱,高风险群体的参保意愿强,这种逆向选择很可能直接危害到新农合的持续进行,使新农合基金入不敷出,政府财政不堪重负。(3)容易诱发农民看病的道德风险,而且对有钱人有利,对穷人不利。事实上,由于新农合共付比例较高,能够住得起院的都是经济条件较好的农民,贫困农民还是住不起院。不仅如此,新农合还导致了很多问题的恶性循环,如中央为了提高农民的参合率,提出"兼顾门诊"的改进办法,实际上又使补偿水平低的问题进一步恶化,等等。
 

(二)一出来就先天不足
      新农合有一个非常严重的问题是,人为地增加了医疗保障制度的断裂,它不是缩小而是扩大了城乡差距和贫富差距,使不公平的医疗体制更加不公平。医疗保障制度本来是一个整体,世界上几乎所有的国家都是统一考虑全民的医疗保障问题,中国则因人而异,将医疗保障分为三、六、九等,不同的等级享受不同的待遇。新农合没有弥合这种断裂,反而在等级制的基础上越走越远--它依附于落后的户籍体制,是最明显的先天不足。
根据有关规定,只有农村居民才能参加新合作医疗。这个无可厚非,乃是不让他人侵占国家配发给农民的极为有限的"医疗福利"。问题是,农民能通过新农合真正享受到医疗保障吗?前述我们从内容上分析了新农合的"大病补助"定位并没有对农民的医疗起到"保障"作用,现在再从形式上对这个问题做一些讨论。本文提出这个问题,是因为新农合有两个典型的规定,直接妨碍了新农合的可及性:一个是在定点医院就诊,一个是在投保地就诊。实际上,这两个规定都与户籍制度有直接关系。
      目前,我国有约1.3亿的农村人口进入城市打工,加上进城经商的人数就更多了,这是促进经济增长的重要因素,也是城市化进程的必然结果。但是,由于他们没有城镇户口,按照规定只能参加户籍所在地的农村合作医疗。这就出现很多问题,农民工往往长年不在家,他们的医疗统筹费无法收齐,有的甚至把农民工排除在统筹之外,形成保险"真空"地带。41 即便是进入统筹的农民工,由于看病路途遥远,加上报销比例低,手续繁杂,事实上也很难享受到新农合的"实惠"。有人提出,在定点医院就诊和投保地就诊,是为了引导农民就医,并非限制,主要是避免都去大医院看病,或去外地医院看病,不利于管理,并可能给合作医疗基金带来风险。也许,这些初衷都是好的,就象王安石"变法",本来希望依靠专制权力来推行某些善政,结果却出现了很多不可预料的负面后果,使得善政最终变成了坏政乃至恶政。新农合的很多做法也是这样,由于一开始定位不对,结果漏洞很多,于是就开始打"补丁",有的是在补丁之上再套补丁,但漏洞越来越多,补不胜补,导致新农合辅一建立就是千疮百孔。将农民排斥在国家的医疗保险体系之外,专门搞一个新农合,从根本上就是不正义的,结果是问题没有解决,反而越来越多。一个很简单的诘问是,为什么农民不能参加国家的医疗保险体系呢?
     据悉,有的地方已经允许农民工参加当地的城镇职工医疗保险,但不允许他们参加当地的新农合,原因是前者缴费多,而且有社会统筹部分的沉淀。但是,由于存在"两张皮",农民工参加职工基本医疗保险时,又面临制度衔接的"二难推理":他可以参加,但他参加新农合的缴费年限却不被承认,只能按照新参保办法办理,这不符合公平的原则;反过来,如果按照他参加新农合的缴费年限,一年抵一年,对城镇职工来说又是一种制度的不公平,因为后者一直是按照高工资高费率的标准来缴费。应该说,这是制度问题,不是城里人或农村人本身的问题。长期以来,中国一直实行"城乡分治、一国两策"的发展方针,农村在很多时候被排斥在国家和社会的福利体系之外。进入21世纪以后,中央提出工业"反哺"农业,决策无疑是正确的,但新农合恰恰强化了农村和城市的分隔。从一定意义上讲,新农合使农村和城市的差距制度化、合法化了。我们常说"现代化",现代化实际就是工业化,是减少农村人口,消灭农村人口。因此,对于农民进城,我们应该欢迎,而不是处处设防,处处歧视,将农民"圈"起来,不让他们分享城里人的一切。事实上,如果五十年后我们还有九亿以上的农民,那才是国家和民族真正的悲剧!
      报道说,为方便农民工看病,卫生部正在研究和推广新"补丁",即在农民工集中的城市,鼓励农民工所在地区与当地协作,确定农民工的定点医院,方便农民工就医报销。其实这都不是解决问题的根本办法。笔者以为,任何一种制度设计,原则必须简单、明确,绝对不能越搞越复杂,这就是"奥卡姆剃刀"法。新农合的问题不是"补丁"能解决得了的,要彻底解决问题,必须回归正轨,建立城乡一体化、全国一体化的医疗保障体制。现代社会,农民就业和居住的流动性越来越大,堵是堵不住的。因此,在农民就医医院的选择和医疗费用报销上,必须打破户籍制度的藩篱,实行灵活化、科学化和就近方便、全国通行的原则,如允许农民就近就医,全国联网刷卡报账,而不是人为设障,给予太多的限制。42 另外,在办证方面要最大限度地简化手续,方便群众,实行一次办证,终生有效。实际上,不论是政策还是法律,都要有前瞻性。户籍制度是一个僵化的、落后的、垂死的体制,将农民的合作医疗与之捆绑在一起,哪里还有前途!
 

(三)一地鸡毛,怎一个"乱"字了得
      目前,中国的"医保"制度是多元分割运行,公费医疗(分为高干医疗和普通公费医疗)、职工医保、居民医保、新农合(姑且称为"医保")和城乡低保对象的大病救助相互割裂,各自封闭运行。实践中,各类保险政出多门、管理范围、办法、程序各不相同,缺乏全国统一的规范。不仅如此,从正在制订的《社会保险法》中,也看不出统一立法的迹象。总体上说,现有体系是部门套部门,行业归行业,一层层,一圈圈,令人眼花缭乱。43 如城镇职工养老保险和失业保险由劳动部门管理,部分集体企业职工养老保险则由人寿保险公司管理,农村养老保险沿用民政部门的政策,"新农合"及部分地区城镇居民(学生、儿童)的医疗保障又由卫生部门管理。此外,铁路、邮电、电力、民航、银行、交通等11个行业也都建立了行业保险。44 从统筹层次讲,社保绝大部分为县级统筹,流转性极差,加上法律缺失,导致保险基金监管模糊和普遍不力。统计显示,中国社保基金总额已超过2万亿元,却没有一部法律进行有效监管。在医疗保险中,更是乱象环生,如因人设保,参保人员存在不同的身份界限;业务经办资源分散,各设定点医院,各设药品目录、计算机网络等;医疗保险待遇差异很大,如公费医疗和新农合"保障"差异很大。从新农合来看,由于是"民心工程",应急的东西太多,加上缺乏全国统一规范,已经乱得不行了!
      前述可知,新农合基本上是以县为统筹单位,全国有3600多个县,就有3600余个统筹单位,可谓很壮观了。从管理体制讲,绝大部分地方是卫生部门唱独角戏,但也有地方由人力资源与社会保障局主管,或组建一个新的、隶属于地方政府的独立机构来管理,甚至有地方是由商业保险公司组织管理。如江苏江阴的合作医疗模式为:农民交费、政府补贴,由太平洋寿险江阴支公司负责业务管理、发放保险金。前不久,广东省政府决定,由农业厅牵头开展农村合作医疗,并被媒体大书特书。45 可见,新农合在管理上根本没有什么"王法",各地均是自行其是,各自为政。由于庙多、菩萨多,新农合出的问题也多。在goole和百度搜索"新农合存在的问题",得到结果不计其数。
      以药品招标采购和村卫生室收费为例,说明新农合管理和运行中的混乱。2005年,国家实施"以政府为主导,以省为单位的网上药品集中采购"试点后,各地先后出现了30余种招标模式,可谓五花八门,使医药企业眼花缭乱,无所适从。2009年6月,为贯彻新医改和药品集中采购新规,各省市又陆续推出了新的药品集中采购方案。有记者对这些方案进行横向、纵向比较之后,发现各省方案在招标目录、适用范围、价格规则、评价标准、配送体系构建、配送费用、监管等方面大相径庭,甚至有违反新医改精神之处。由此出发,他感叹道:国家在发布配套政策时,如果不充分考虑相互之间的联系,不顾及其它部门的相关政策,难免会使各地在政策执行中出现混乱。46 实际上,这只是乱象的冰山一角,村卫生室收费更是无奇不有。安徽省宿松县政协的一份调研报告显示,村卫生室作为"农村三级卫生服务网络"的网底,普遍存在"组织散、条件差、管理乱"等问题,"多数村卫生室实际上是个体诊所,家庭式经营。乱行医、乱收费、乱用药现象较严重,影响农民的医疗安全"。47 山西省保德县在卫生服务检查中发现,由于国家没有适合村医的收费标准,村医在收费方面存在的问题较多,严重影响了村级医疗卫生市场的正常秩序。48 由于出的问题较多,2006年5月31日,卫生部办公厅专门发文,通报贵州纳雍县新农合管理混乱问题,要求各地加强对新农村合作医疗的管理。49
     乱由政出。如果新农合制度不科学,监管不到位,肯定会出现一系列问题,要么"跑、冒、滴、漏",造成基金透支,只有医院获利,农民年末无钱可用;要么报销比例低,农民得不到实惠,使其医疗"保障"有名无实。50 实际上,新农合从一开始就已经埋下了"乱"根,它偏离了城乡一体化和医疗保障的正确方向,"子帅以乱,胡得而不乱"!值得欣慰的是,中央和国务院已把"人人享有基本医疗服务"作为"实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求"的重要内容,相信随着中国现代化事业的不断推进,构建统一的、城乡一体的医疗保险体系已为时不远。
 

(四)农民看病的负担真的减轻了吗
     新农合出台的一个重要目标是缓解农民的"看病贵"的问题,但这个制度恰恰扭曲了正常的医疗卫生体制,加剧了农民看病贵的现象。本文提出这个观点,不是要推翻或全盘否定新农合,而是告诉读者,新农合中其实还有很多问题,决不能迷信某些媒体的宣传,认为这个制度好得不得了,"大大减轻了农民看病的负担"。51
这里有几组数据,表明很多地方医院的收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长,农民看病的负担是在加重而不是减轻。如2008年一季度,沈阳市农民人均生活消费支出1026.44元,其中食品支出增长31.1%;衣着支出增长4.8%;居住支出增长17.9%;家庭设备用品及服务支出增长14.5%;交通通讯支出增长4.7%;文化教育娱乐用品及服务支出增长2.4%;医疗保健支出增长44.6%;其他商品和服务支出下降17.4%。52 有学者将某区定点、非定点医院2006年度和2007年度参合农民医疗费用进行比较,发现2007年较2006年人均医疗总费用增长27.01%,人均顺产生育费用增长13.78%,人均剖宫产生育费用增长11.19%。53 由于住院费用增长过快,使得农民享受新农合补偿在客观上打了很大的折扣,同时也使政府通过增加财政补贴来减轻农民医疗负担的目的很难达到预期效果。高解春等在2008年和2000年对山东、江苏农村的调查显示,2008年两地农村家庭担忧"医疗保障和担心看病倾家荡产"的比例明显高于2000年。54 (表3)
 

表3:山东和江苏农村2008、2000年调查中担忧"医疗保障和担心看病倾家荡产"的比例
 
  山东农村调查结果 江苏农村调查结果    
是否担忧         2008                      2000                        2008                   2000   
          家庭数           百分比      家庭数     百分比         家庭数    百分比      家庭数   百分比    
    是   1956           46.67      1660    42.36         1261    49.68     1053    40.77   
    否   2235           53.33      2259    57.64         1277    50.32     1530    50.23   
  合计  4191            100          3919      100           2538       100       2583      100 
(根据高解春《我国卫生筹资公平性研究》一文提供的数据编制)
 

    那么,国家补助给农民看病的钱到哪里去了呢?一方面是被医院费用上涨"涨"去了,另一方面是被乱收费抵消了。如前所述,现在卫生院、定点医疗机构都是"自收自支、自负盈亏"的经济实体,有的甚至是私人承包经营。由于商业化、市场化的"医改"导向,医药费用已越来越高。实际上,很多地方已将新农合办成一种由政府组织和资助的团体商业医疗消费,农民被裹挟其中,不得不接受更加昂贵的医药费用。由于"定点"给了医院一定的垄断特权,使其在收费方面失去了市场的约束。比如,一袋甲硝唑进价是0.5元,在定点医院要卖到1.5元,而个体诊所多为0.8元。据悉,在湖南省二级医院治疗阑尾炎,费用普遍在三千元以下,但在嘉禾的定点医院经常突破四千元,甚至高达七千元。55 目前,新农合患者住院超过万元费用的比比皆是,在以往是屈指可数。以药品"氨曲南"为例,医院价格是66元,有的患者每天要输2组,每组两只,就是264元,再加上其他药品每天至少花费300员以上,以前氨曲南不是新农合报销范围,患者每天也就是输点青霉素或头孢之类,费用不过100元。56 因此,很多农民反映,参合的医药费报销后与没有参合相差无几,甚至比个体诊所还贵,而且到定点医院有时路途遥远,报销手续烦琐,服务态度不好。57
     有知情者反映说,一些乡镇卫生院,为了提高经济效益,允许病人挂床,但需交纳住院费和三大常规费(凝血三项、肝肾功能和心电图)。很多农民为了报账,不得不接受医院的摆布,多交费用,实际上增加了农民的负担。58 不仅如此,医院还有一些"潜规则"盯上新农合。比如,农民在住院的时候,参加新农合的要比正常看病者费用贵不少。由于农民对如何治病的信息不了解,就为医生的"暗箱操作"提供了很大的空间。事实上,卫生部门出台的政策,总是对自己有利,这叫部门利益。比如新农合,它不对医院的昂贵收费进行限制,只一味突出对农民的限制,使医院想方设法从农民那里赚钱,结果是国家给予农民的医疗补助款"盘旋落袋"——谁是最大的受益者已不言而喻。由于收费猛涨,医院的经济效益是上去了,但是新农合资金使用的社会效益却大大降低了,整个社会成本也因此大大提高。比如,全国农民过去用800亿就基本可以解决医疗问题,现在不得不用几千亿来解决同样的问题。不仅如此,医疗机构利用新农合政策创收,可能引发新一轮重治轻防,使农村原本落后的卫生状况雪上加霜。
     卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示,由于医药费用太贵,全国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%的人应住院而不住院,这个数字在农村高达65%。59 研究表明,全国农村有超过一半的农民因经济原因看不起病,中西部地区农民因看不起病,死在家中的比例高达60%-80%。60 事实上,新农合的功效、农民获益的大小及可能性在很大程度上受制于农村医疗服务的可得性与可及性。所谓可得性,是指医疗服务机构行为规范,价格合理,医药费用不成为个人或家庭的生活负担。所谓可及性,是指服务质量有保障,而且方便获取。在中国农村,尽管绝大部分地区实行了合作医疗制度,但医疗服务的可得性与可及性仍然很低。由于医药费用得不到控制,管理混乱和定点医疗机构"大嘴吃八方",这个机制就象一个巨大的"漏斗",国家给多少"漏"多少,可谓"其费甚巨,其功甚小"。俗话说:"肥水不流外人田。"由于卫生部门"一手托两家",新农合最终变成了一项超级魔术,即国家给予农民的医疗福利从农民的兜里进去,从医疗机构的兜里出来。农民在这场魔术中不过是一个道具而已,他们并没有得到预期的实惠。
 

 (五)政府:从点眼药水到抹万金油
      在世界上绝大多数国家,医疗卫生都属于公益性事业,其费用支出主要由国家负担。中国的医疗机构作为经济人在"市场"上大肆赚钱,与国家政策导向有关,也与政府对医疗卫生事业的投入有关。特别是改革开放后,国家对整个医疗卫生行业的投入逐年减少,对农村的卫生投入更是凤毛麟角。
 
    20世纪80年代中期以后,中央政府将大量资金转入经济建设,对农村的卫生投入就象点眼药水一样,点到即止。资料显示,从1991到2000年,中央政府拨给农村的医疗卫生经费是每年500万元,各级政府配套资金总计也是500万元,平均每人每年仅有1.6分钱!61 从20世纪90年代起,在相当长一段时间内,中国的财政投入只占全部医疗费用总比重的15%-18%,占GDP的比例也长期徘徊在0.4%~0.5%之间。62 而且,这些投入又绝大部分拨到了城市和企事业单位,农民得到的微乎其微。相比之下,发达国家对公共医疗的财政投入一般占GDP的8%左右,甚至更高。表4是1978-2006年间中国"财政卫生支出占GDP的比例"和"财政总支出占GDP的比例"。63 可以看出,不论是哪一项指标,中国2006年的财政投入比例都远远低于1978年的投入比例。
 
     2003年以后,中央政府加大了对农村卫生事业的投入,但总体投入水平仍然很低。表4可以看出,2006年财政卫生总支出占GDP的比例约0.8%。实际上,该年度中国卫生总费用占GDP的4.5%。也就是说,占GDP约3.7%的卫生费用是由社会和个人负担,政府的投入仍然很少。这就好比抹万金油,抹一点是一点。根据卫生部公布的数据,2006年,中国卫生支出占财政支出的比例是1.83%,而这部分财政支出中,医疗费用的70%是用在城市,只有30%用在农村。64 这就不能不让为新农合"唱赞歌"者大跌眼镜:同样是人,而且农村人占总人口的绝大多数,差距咋这么大呢?
      实际上,近几年闹得沸沸扬扬的"新医改"并没有扭转卫生总体投入比例低的倾向,也没有扭转重城市、轻农村的倾向。在1997年的方案中,还规定了卫生总支出的增速不能低于财政支出的增速,争取占GDP5%左右。新方案却只强调卫生支出的增幅要高于经常性财政支出的增幅,没有提出任何量化的标准,本质上是一种倒退。65 2009年5月22日,《广州日报》报道:国家发改委公布的4万亿元投资清单中,投资比重最大的为铁路、公路、机场、水利等重大基础设施建设,占37.5%,医疗、教育等社会事业发展投入比例仅为3.75%。从中很难看出国家重视新农合、重视农村医疗保障的迹象。
      不能否认,中央政府近年来对农村的卫生投入有所增加。但由于底子太薄,这些"万金油"式的投入仍是杯水车薪,无济于事。研究表明,中国财政对卫生的公共支出占全国卫生总支出的比例,已进入世界最低行列!其中,占总人口70%的农民在非公共卫生支出中只占不到20%!在中国西部,农民的医疗卫生负担与东、中部农民相比,呈累退趋势:越穷负担越重!66 由于政府投入不足,使得经济落后的乡村医疗机构大多设备老化,人员专业水平低,医疗卫生服务的可及性下降。67 不仅如此,政府投入不足导致医疗机构服务方向发生偏离,从以"救死扶伤"为职责,转变为追求收入最大化,最大限度地提供更多、更贵的药品和医疗服务。这也是一直以来国内医疗费用普遍上涨的根本原因。研究表明,从1992年开始,在国内医疗费用总支出中,个人支出迅速攀升,而且近30年来,中国卫生总费用支出的增长,由政府承担的比例一直很小(表5)。68
 
(六)资源配置,为何一条腿长一条腿短
      在公共服务领域,政府应该用"看得见的手"尽可能保证全体国民公正、公平地享有基本医疗服务。遗憾的是,由于长期实行"城乡分治"的政策,这只"看得见的手"调整的结果是医疗资源分布严重不均、至今仍是"一条腿长一条腿短"。目前,中国人口占世界人口的22%,但医疗卫生资源仅占世界的2%,而这有限的2%的医疗资源,又有80%集中在城市。也就是说,占中国总人口70%的农民,仅占世界卫生资源2%中的20%。这是什么概念?这是中国农村卫生资源匮乏的证明,也是卫生资源分布不公的体现和反映。2005年8月27日,中国(海南)改革发展研究院在京举办"医疗卫生体制改革:评估与展望"改革形势分析会,有学者提出,现在的卫生资源分布有两种明显的不公平,一种是"权力型"的不公平,一种是"财富型"的不公平,而老百姓对这两种形式的不公平都不满意。在计划经济时期,个人财富占有的不公平问题并不突出,但由权力导致的不公平问题却很严重。而现在,因权力导致的不公平问题没有解决,因财富导致的不公平问题又相继产生,使不公平的医疗体制雪上加霜。
     实际上,中国城市的医疗资源,又有2/3集中在大医院,社区卫生服务和农村医疗卫生资源严重不足。据统计,2008年全国城镇医院总床位数为403.6万张,其中社区卫生服务中心(站)的床位数为9.8万张,占比2.4%;全国农村乡镇卫生院床位数为84.7万张,占全国总床位数的17%。在农村,每千人平均拥有不到一张病床,而城市的平均数为3张;农村每千人只有一名卫生技术人员,城市则在5名以上。该年度,全国城镇卫生人员总数为616.9万人,乡村医生和卫生员总数为93.8万人,前者为后者的6.6倍。69 从2007年的卫生总费用来看,城市占比77.5%,农村仅占22.5%。这并非农村居民比城市居民健康状况好,不用看病,而是他们拥有的卫生资源少,也看不起病。惟其如此,2000年,世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性进行评估,中国在191个成员国中居第188位,卫生总体绩效评估也仅列144位。
       根据对发达国家医疗服务结构的研究,他们有85%的医疗服务需求是在社区医疗机构得以满足的。在中国,包括门诊部(所)在内的大量基层卫生机构仅使用了相当于各级医院卫生资源总额的1/3。特别是农村地区,农民得到的卫生资源不仅数量有限,而且质量低劣。经过30余年的改革开放,中国农村发生了很大的变化,经济有了长足的发展。由于"城乡分治"的体制没有根本性改变,并没有给农民在看病带来太多的实惠。以新农合为例,各地普遍规定,凡到县以上医院看病,必须经过批准,而且城市和医院级别越高,报销比例越低。这样形成一种情况是,将农民摁在县或县以下医院看病,使农民不能分享城市的优质医疗资源,即:城里的医疗资源再多再好,那是为城里人服务的,不是为农民服务的。这就是新农合"医疗卫生服务下沉"的实质。改革开放这么多年,还有这样的政策,不能不令人深思。
      中国农民是医疗保障最缺乏的群体,也是最需要医疗保障的群体。故此,"医改"要取得真正功效,必须打破城乡二元发展模式,实现"医保"向全民覆盖,同时扭转医疗资源向城市"一边倒"的现象。事实上,农村医疗资源匮乏,造成农民"看病难"是显而易见的。从新农合的运行来看,由于投入资金十分有限,加上农村基本医疗体系的残破与缺乏,使有限的资金在巨大的消耗面前呈现无力支撑的局面,无法发挥最好的成本与效益转换。新农合所产生的农民平均医疗福利如泥牛入海,便是医保无力的最好证明。70 在农村,建立基本医疗保障体系是解决农民"看病难"的根本途径,也是农民就医成本与效益之间的最大转换点。实际上,医疗资源过份向城市集中,对城里人和农民都是一种伤害。对城里人来说,医疗资源紧张的局面并不因他们身处"中心"而有所缓解,患者过多涌到城市,城里人一样感到"看病难"。对于农民来说,困难更多,除了挂号难、住院难之外,还增加了吃、住、行等费用,有时候这些开销比看病本身还多。71
 

(七)按下葫芦浮起瓢
      根据人力资源与社会保障部"统筹城乡就业与社会保障"课题研究的初步结论,到2020年左右,将初步消弭城乡差别和地区差别,实现医保"广覆盖"和筹资的公平性,使全体人民都能享受社会发展的成果。所谓医保筹资的公平性,其所基于的观点是,每个家庭在为医疗卫生进行支付时,应该负担公平份额。但这种"公平份额",并不是所有人都负担相同的份额,而是富人应当负担更多的卫生费用,穷人则负担较少的卫生费用。基于这样的理论基础, 卫生筹资公平包括垂直公平和水平公平。72 从起源上看,新农合在一定程度上也是为了解决社会公平问题,但由于定位不正确,结果是"按下葫芦浮起瓢",不仅没有消除医疗体制的不公平,反而使不公平的体制更加不公平。正因为如此,农民应该享受的医疗福利已越来越少。73 
     首先,新农合在实践中产生了"穷帮富"而不是"富帮穷"的效应。由于新农合设立了过高的自付率,客观上形成一个费用门槛,使很多贫困家庭因无力垫付大病费用而放弃求医。这种现象在经济学上称为"逆向转移支付",即真正的穷人无法受益。因为富人有相对较强的支付能力,更有可能从政府补贴和农民缴费中受益,在客观上形成了穷人帮富人、越穷越不能受益的局面。金凤对某省新农合受益公平性的研究表明,高收入组从新农合中受益最大,约为低收入组的6.5倍。74 说明新农合对贫困人口的补偿存在着严重的垂直不公平,在帮助真正的贫困人口就医上作用有限。根据朱俊生的研究,在健康状况好、中、差人群中,高收入者净收益与低收入者净收益的比值分别为3.50、1.90和1.30。75 这种"穷帮富"的逆向补贴,不仅影响了贫困农民参与新农合的意愿,而且严重违背了社会保障"向贫困者转移支付"和"缓解社会不平等"的基本原则,加剧了医疗卫生领域的不公平。
     其次,新农合在地区补助方面呈现明显的"累退"效应,扩大了"医保"的地区差异。根据有关规定,新农合实行个人缴纳、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则,这就决定了入保者越多,国家财政补贴就越多,合作医疗的基金就越雄厚。在一些富裕地区,政府和农民支付能力较强,开展新农合相对较容易,甚至出现了以套取中央补助资金为目的的快速推开铺面现象。76 同时,各省、市在进行新农合试点的时候,为了形成示范带动效应,基本上都是选择当地经济发展好、财政实力较强的县作为试点,使相对富裕的地区先一步和较多享受到上级政府的资助,形成明显的补助累退效应。目前,在经济比较发达的上海、北京、福建、广东、浙江等地,由于政府财政充足,农民缴费多(有的由村办企业代缴或补助),得到中央配套和补助的资金也多。而在一些中西部地区,由于财政困难,加上农民支付能力有限,新农合筹资水平较低,得到中央配套和补助的资金也较少。这就是地区补助上的"累退"效应,即越富裕的地区补助越多,越贫困的地区补助越少。新农合资金补助政策在一定程度上扩大了"医保"的地区差异,使贫困地区的农民只能"望钱兴叹"。
     再次,新农合以大病为主的补助机制容易诱发筹资中的"逆向选择"效应,使该制度有崩盘的危险。由于重大疾病和住院医疗发生的机率较小,参保者的预期收益大大降低,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加,这就是"逆向选择"。同时,新农合是"自愿加入"和"自愿退出",这就很可能威胁到其筹资的可持续性。笔者在进行新农合调研时,了解到一些地方出现一种奇怪的现象,即前一年参加新农合并获得大病补助的农民,后来选择不再加入。究其原因,是有些农民抱有某种心理预期:自己不会那么倒霉,第一年得大病,第二年还得大病。这种现象,是新农合筹资"逆向选择"的表现之一,反映了新农合在医疗"保障"上的缺失,也反映了它并非"铁打的营盘",而是有倾覆的危险。实践中,因基金规模过小导致新农合崩盘的例子已不在少数。
     第四,新农合资金向公办医疗机构转移支付,可能保护落后,带来低效率。目前,各地新农合报销基本上限于公立医疗机构,这不但消除了公立医疗机构与私立医疗机构的竞争,而且部分地解除了一些医疗机构的市场压力。因此,只要是公立医疗机构,服务差、价格高也可以借新农合政策得到一部分市场份额。特别是很多乡镇卫生院,以往在市场竞争中处于劣势地位,由于新政策的倾斜便起死回生。此外,新农合自愿参加的制度,必然形成新的"体制内"和"体制外"的群体区分,使本来就不平等的群体之分又增加了一个层次。所有这些,也许都是制度的设计者当初所没有考虑到的,但在实践中都出现了这样或那样的问题。我们总是被告知,要"加大宣传力度",用参合的"典型事例"引导更多的农民参合,云云。实际上,"酒香不怕巷子深",一个好的政策,如果切切实实对农民有利,使农民真正得到实惠,是不需要宣传的。正是由于新农合不能从根本上解决农民"看病难"的问题,而且在一定意义上加重了农民看病的负担,同时产生了一些意想不到的负面作用和影响,使这道惠农"大餐"最终变成了"鸡肋":食之无味,弃之可惜。
 

四、"新农合"向何处去?
(一)要统一,不要分割
     前述可知,新农合的待遇远远低于公费医疗的水平,也远远低于城镇职工和城镇居民的医疗保险水平,并非解决农民医疗保障的出路所在。因此,无论从哪个角度看,城镇"医保"都是优于新农合的一种保障形式。事实上,任何一种保障制度的建立,都不是为了解决和处理短期问题的,应该有长远的、战略性考虑,并具有可持续发展特征。由于先天不足,新农合在制度和管理上存在明显的短期行为,这是这个体系的致命伤,也是它不能解决农民医疗保障问题的根本原因。在此情况下,我们需顺应经济与社会发展的规律,将农村医疗保障纳入国家社会保障的总体规划之中。一方面,按照保险学的"大数法则",统筹调剂的范围越广,统筹的层次越高,统筹的资金量越大,则互济性越强,抗风险能力越强;另一方面,要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,必须建立一体化的医疗保障体系。特别是近年来,城市化、工业化的发展和户籍制度改革大大促进了城乡的进一步融合,户籍身份被逐步打破,建立统一的医疗保险体制的时机已日益成熟。从国际上看,世界上绝大多数国家的医疗保险体系都是一体化发展,在一些发展中国家如菲律宾、泰国和越南都是如此。在印度和俄罗斯,甚至建立了全民免费医疗体系。
      当然,建立城乡一体化的医疗保险体系并非一蹴而就,需要分步、分阶段实施,但它的最终目标是一致的。本文认为,"新医改"的方向是,摒弃不合理的制度分类,不断实现基本医疗保障制度的整合,最后将现行的多元制度逐步合并为全国统一的医疗保险制度。其实,所有医疗保险项目的运行机理都是一样的,制度整合主要集中在制度运行管理机制的设计与缴费、待遇水平设定两个方面。前者是实际的制度安排,后者只是不同制度参数上的差别。在此过程中,可先从管理运行机制和制度体系设计的统一开始,建立统一标准的管理和运行体系,将制度差别保留在费率水平和保障水平的参数性差异上,从而为制度的不断整合奠定坚实的基础。77 具体步骤上,可以新农合为契机,打破过去按行政区划设置医疗网点的做法,根据农村地理环境、人口分布、病人流向重新配置医疗卫生资源。同时,打破部门体制的限制,克服以往县乡卫生机构重叠现象,将县乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站以及传染病、地方病防治机构进行有效整合,提高卫生资源利用效率。在此基础上,进行新农合的运行体制改革,如:不论是公立、私立医院,只要有《医疗许可证》,都可以报销;只要是参合人,不分户籍和地域,都可享受相应的待遇,实现一证在手,全国通行;评定医院等级,相同等级的医院报销比例相同,等等。78 通过一系列运行机制上的改革,逐步将新农合过渡到城镇医疗保险体系。
     从国家层面看,建立城乡统一的医疗保险体制已具有现实可行性。实际上,正在审议的《社会保险法(草案)》已为新农合与城镇居民基本医疗保险的合并预留了空间。该草案第二十四条规定:"省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。"从实践中看,一些地方如天津、湛江、镇江和无锡都已打破城乡二元格局,实现了城乡居民基本医疗保险一体化发展。以镇江为例:2001年,该市开始推行"全民医疗保障"工程,打破原来按人群区分三种医保制度的界限。到2007年,镇江市已成功将新农合与城镇居民医疗保险整合为"城乡居民"医保制度。目前,该市建立了统账结合的综合险、单建了统筹住院险、城乡居民基本险三个基本险种。据悉,这三个基本险的区别仅在于缴费标准和报销待遇的高低,且各险种之间建立了相互转换的政策接口,既层次分明,又互相衔接。由此,所有城乡居民都可以根据自身能力和需要自主选择参保,只要有缴费能力,都可以向上一个层次的险种过渡。从镇江等地的经验可以看出,城乡居民医疗保险一体化发展并非"乌托邦",很多地方没有做到,不是经济发展水平与差异问题,是"不为也",非"不能也"。
 

(二)拔去狼牙,以慰烝民
     医疗事业市场化改革后,曾经"救死扶伤,实行革命的人道主义"的医生赢得了一个不雅的外号叫"白眼狼"。为什么以"狼"称之?是因为很多人不顾职业道德,一切以赚钱为目的,对钱贪婪成性,以致天下怨谤。其实,这不怪医生,是医疗行业"商业化、市场化"的改革导向使然。本来,医疗行业属于严格的公益事业,至少公立医院医生的工资、基本建设费用应该由国家投入,但"可爱的中国"放弃了自己的责任,将医疗事业全面推向市场。结果是医院完全失控,大肆在患者身上赚钱,致使医药费用节节攀升。应该说,医药费用高涨,受损害最大的群体还是农民,因为农民收入低,就医主要是自费,而且他们面对的是全国一样高的药品定价和医疗服务费用。相比之下,高干医疗丝毫不受影响,一般公费医疗和城镇职工医疗略受一点影响,但影响不大。新农合的设计者希望通过国家补助、农民"互助合作"解决其"看病贵、看病难"的问题,初衷固然是好的,但如果不改变医疗行业的逐利倾向,必然是缘木求鱼。因此,新农合要取得实效,必须拔去医疗机构"商业化、市场化"的狼牙,使之回归公益性本位。否则,国家投入再多,农民缴费再多,在大处方、大检查、药价虚高的情况下,农民的利益仍会受到严重损害,最后使国家给农民的救命钱严重流失,农民应该享受的医疗福利严重缩水。
      可喜的是,医疗体制改革有了转机,新农合"咸鱼翻身"也初见曙光。2009年4月,中央和国务院公布了历时3年,综合16个部门和社会各界意见的新医改方案。该方案明确提出,"坚持公共医疗卫生的公益性质","把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供"。79 可以预见,在不久的将来,医疗卫生事业将会逐步从商业化、市场化向公益性回归。本来,医疗、教育和住房等应成为政府提供的公共产品的一部分,将医疗、教育和住房保障等公用事业作为牟利的工具,不符合社会主义的发展方向。一切都产业化、市场化,谁来提供公共产品?政府的税收和国有企业的巨额利润用来做什么呢?因此,要建立医疗事业的公益性体制,国家必须进行投入,特别是对公立医疗机构的从业人员实行类似公务员的待遇标准,剔除其"自负盈亏"、"自行创收"的机制。只有确立了公立医疗机构的公益性质,使其不再逐利,才能从根本上解决老百姓"看病贵、看病难"的问题,新农合那点儿"补助"才有效用。根据新医改方案和国务院通过的《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,到2011年,基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。为此,各级政府拟在3年内投入8500亿元,用于医疗卫生体制改革。但是,如果不改变医疗机构的逐利性质,不控制医药费用的恶性上涨,再多的投入只怕也是竹篮打水一场空。
      如何控制医药费用,是政府需要解决的大问题。对于新农合来说,要减轻农民的就医负担,提高其受益面,除了限制医疗机构收费以外,还有一些简便易行的办法。首先,可在财政补贴提高、基金规模扩大的有利形势下,扩大药品、检查报销的范围和比例,同时进行恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性疾病和一般常见病、多发病的门诊补偿试点,使农民真正从新农合受益。其次,打开新农合的"黑匣子",做到信息公开,确保农民的知情权,使农民对经办机构和医疗机构形成全方位、多角度的监督。同时,对各医疗机构的业务统计数据进行公示,促进各医疗机构之间的良性竞争,使农民能够自主选择。第三,建立农村药品配送网络,实行药品销售零差价,消除城乡之间、乡镇之间药价混乱,县、乡、村药价虚高,恶性竞争等不良现象。第四,农民看病不采取报账形式,而是使用医疗消费券。比如,农民每年到所在地政府以面值一半的价格,限额购买医疗消费券,该消费券可在农民自己选择的任何医院当现金使用。这样既可以方便农民看病,也可以突破"大病住院"的限制,减轻其日常就医的负担。第五,对医院收费实行总量控制。在美国,控制医院费用的方法是按照疾病分类付费,总额一定,比如做阑尾手术1000元,所有费用全部包死。住院也不是医院说了算,须由保险公司、专科医师、通科医师和医院的护士长商量住院治疗计划,病人才能入院。80 "医改"或新农合借用这个机制,可在一定程度上控制医院过度医疗和滥用药,对控制医疗费用有利,对病人健康也十分有利。
 

(三)天之道,损有余以补不足
      在世界各国,居民的健康保障都是政府的基本责任之一。在我国,已明确"城市居民的基本医疗保障"是政府责任,由劳动和社会保障部负责实施。但是,农村居民的医疗保障是不是政府责任?由那个部门实施?这个问题却没有答案。现在,一些政府部门和媒体混淆视听,硬是将新农合扳作农民的"医疗保障",似乎有了新农合,农民的医疗保障就解决了,不需要再做了。81 前述可知,新农合主要是对农民进行"大病"补助,离医疗"保障"相差殊远。所谓保障,是指"兜底"或至少解决大部分费用的。新农合小病不管,常见病和多发病不管,仅大病"住院"平均不到30%的"挤牙膏式"的补助就是"医疗保障"?吾未之闻也。从理论上看,健康保障是公共卫生问题,经济学上称之为"公共产品"或"公共卫生服务",这是一个"市场失灵"的领域,是不能靠自愿互利方式解决的。从实践中看,世界各国都将健康保障视为政府不可推卸的责任。由于种种原因,在农村的医疗卫生领域,中国政府并没有承担起应该承担的责任。实际上,中国农村医疗保障的缺失并不是经济发展水平或"国情"问题,而是一个"国策"问题。美国和加拿大经济水平相当,二者在医疗卫生费用的水平结构上却存在巨大差异,说明医疗保障的具体形式和程度,与经济发展水平没有必然的联系,更多是取决于社会价值观的判断。以印度为例,其经济水平远不如中国,却能实现全民免费医疗,也能说明一定问题。语云:"天之道,损有余以补不足。"治之道亦然。从现实中看,农民的收入水平更低,也是比城镇职工更需要关怀、帮助和保护的群体。因此,我们的卫生政策不应该"眼里只有城里人",而应更多地向农民倾斜。改革开放30年来,中国的国力大大增强,去年财政收入已达到26000多亿,今后还会继续增长。过去我们是依靠农业为工业积累资金,现在已经到了工业反哺农业、城市支持农村的阶段。在这样的背景下,政府应该承担责任,将更多的财力用于建设社会主义新农村。特别是"农村的公共品的投入,应该如农村的基础设施一样,主要由公共财政来承担,以加强对农村的教育、卫生等建设"。82 笔者并不主张将农民一辈子束缚在农村,但如果农村有一个比较好的生产、生活环境,农民和城里人一样享有社会保障,必定有利于农民安居乐业,有利于社会稳定。
      医疗保障应农村倾斜的根本原因在于:其一,农村还没有医疗保障,人民政府的目标决不是"锦上添花",使拥有健康保障的人群更健康,而是"雪中送炭",使那些没有健康保障的人得到最基本的健康保障。其二,加强对农村的医疗卫生投入,有利于缩小中国的城乡差距和贫富差距。目前,中国的经济发展中有一个致命伤是,城乡差距过大,贫富悬殊问题突出。特别是20世纪90年代以来,不断扩大的两大差距已对中国的可持续发展构成了潜在威胁。尽管各方专家测算的数据有差异,但中国的基尼系数(衡量收入差距的指标)已超过国际公认的警戒线0.4并无争议。83 2006年,中国社会科学院"中国社会形势分析与预测"课题组在中央党校对百余名地厅级干部进行问卷调查显示:在回答"当前我国要特别注意解决好哪些问题"时,"居民收入差距"成首选;在回答"我国当前必须注意的主要风险"时,"贫富悬殊"居榜首。说明发展和收入差距过大,已成为国家和政府不能不解决的迫切问题。其三,医疗和公共卫生保障是典型的"公共产品",应面向全社会,不能仅限于城镇居民。由于农村医疗保障严重缺失,国家财政向农村适度倾斜,是建立持续、稳定、协调发展的经济秩序的客观要求,也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。
      国家向农村医疗保障倾斜的最终目标是,进一步加大对新农合的投入,使之逐步向城镇居民医保看齐,最后合二而一,建立真正覆盖城乡的医疗保障体系。其实,这还不是最理想的状态,这是"退而求其次"、没有办法的办法。因为城镇居民医保与高干医疗、一般公费医疗和城镇职工医疗保障水平仍然相差殊远,这在一定程度上是制订政策者"自肥"和利益集团影响政治决策的结果,短期内很难改变。另外,社会保险中还有一个"贡献原则",决定了农民和城镇居民的医疗保障水平与前三者不可能完全一致。尽管如此,本文认为,医疗保险水平可以有差异(按对基金贡献的大小),但制度应该统一,不能一个群体搞一套,而且应该设立一个最低标准,使完全没有贡献的人,也能享受这个标准,这是社会保险的"联系原则"。现在一谈到农民的保障问题,最流行的"藉口"是国家没有钱。实际上,这不是没有钱的问题,完全是国家政治决策问题。目前,中国已是世界上第四大经济体,中央政府不仅有税收和行政事业收费,还坐拥央企每年数以万亿计的垄断"利润"。很多地方政府也是如此,不仅收取税费,还是当地最大的"经济人"。因此,钱不是问题,关键是转变观念,认识到社会保障对促进经济发展的作用。这样,政府就会减少对经营性项目的投资,增加对医疗、教育和公益性事业的投资。此外,政府还可采用多种途径筹集资金,如开征社会保障税、遗产税、奢侈品消费税等。中国已是仅次于美国的第二大富人集居地,这些人的炫耀性消费时见报端却吝于捐献,政府完全可以替天行道,"损有余以补不足"。富人的钱财来源于社会,用一小部分来回馈社会,有什么不应该呢?
 

(四)疾也乎,防患于未然
      一直以来,新农合中有一个突出的现象是重治轻防,包括过度"服务"等,造成了有限医疗资源的很大浪费。大多数人认为,医院和医生的职责是治病救人。实际上,这并不是医疗卫生事业的全部,医院和医生的职责除了救人,还包括促进健康。因为我们需要关注的不是疾病,也不是病人,而是健康。从全社会的角度讲,医疗卫生事业发展的合理目标应该是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。但在市场化体制下,医院和医生出于对自身利益的追求,其行为必然与上述目标发生冲突,必然出现轻预防、重治疗,轻适宜技术、重高费用技术的倾向。更严重的是,一些医院和医生为了牟利提供过度"服务",甚至不惜损害患者的健康。俗话说:"上医治未病。"好的医生决不是等疾病出现了再去"救治",而是"防患于未然",使一些疾病不会出现或将其扼杀在萌芽状态。新农合中,无论是政府,还是医院和医生,在这方面都做得很不够。
世界卫生组织在50多个国家的研究表明,对付各种疾病最好的办法是预防。因为很多疾病如果不从预防着手,到了晚期一点办法都没有,而且治疗费用会远远超过预防的费用。在中国农村,很多人就是因为缺乏卫生健康常识而导致患病的,也有很多人是因为患了小病无钱治疗而捱成"大病"的,最后不得不花更多的钱去治疗。从全社会来讲,如果对各类疾病预防得当,整个社会的医疗卫生费用将会大大降低。专家提出,花1元钱预防可以节省8元钱治病,预防胜于治疗,健康在于预防。84
     目前,中国有约9亿人居住在农村,由于经济不发达,卫生条件和技术十分落后,疾病预防显得尤为重要。特别是当今社会,新产品提高了人们的生活质量,同时也增加了各类安全隐患和突发疾病的风险。在广大农村,由于信息和技术落后,政府必须在卫生设施、技术、人员分配和业务培训等方面加大投入,使之跟上时代的发展,有效预防和控制一些疾病的发生。85 从2002年秋冬季至今,在全球产生重大影响的SARS疫情、美国猴痘和流感暴发疫情、高致病性禽流感疫情等对中国均造成了一定的冲击。一旦类似的疫情扩散到农村地区,而农村又没有有效的疾病预防与控制体系,势必会造成疾患的迅速蔓延。这时候,仅靠治疗肯定是解决不了问题的。所谓"疾病预防",其基本理念是,努力将健康常识传授给人们,使之掌握生命的主动权,真正远离疾病,拥有健康。
从历史上看,新中国成立后,国民健康水平之所以有巨大提高,是因为贯彻了"预防为主、防治结合"的方针。"预防为主"就是要把全民慢性病健康教育、饮食健康教育和体育运动健康教育等抓起来,提高国民健康意识和身体素质,从而有效遏制疾患发生率。因此,疾病预防与疾病治疗如车之四轮,鸟之两翼,不可偏废。对于农村来说,健康教育和相关措施是疾病预防的重中之重,也是节约医疗资源的关键所在。在具体形式上,可以组织相关医院的医务人员,走到农村,为农民讲授健康卫生和疾病预防知识,提高了他们预防疾病的认识和能力,使医疗资源能发挥最大的社会效益。不仅如此,政府还要加强资金投入,建立和完善相关疾病预防控制体系,使各类疾病防控设备、设施能正常运行和更新,同时加强人员的管理和新技术、新理论培训学习,使其技能素质不断提高。目前,农村疾病预防控制的重点是严重危害农民身体健康、影响社会发展与稳定的传染病、地方病、职业病和寄生虫病等重大疾病,从源头上真正减轻农民的医疗负担。
 

(五)牛肉烧熟了,再加土豆
     毛主席在《念奴娇·鸟儿问答》中用"还有吃的,土豆烧熟了,再加牛肉"讽刺赫鲁晓夫将"共产主义"庸俗化,是"不须放屁"。什么叫"牛肉烧熟了,再加土豆"呢?就是说,在新农合中,必须建立一个补助的底线,使所有的农民生病后都能得到基本治疗,即使他一分钱保费都没有缴纳。这就好比是牛肉,这个牛肉一定要"烧熟"。在此基础上,农民可以自愿缴费,以提高其保障水平,缴费越多,则保障越好。只要他缴费足够多,完全可以达到和公费医疗一样的保障水平。这就是"再加土豆",也就是锦上添花。这样既能达到真正的医疗保障效果,也符合事物的客观规律。
     这个设想并非笔者的发明,而是笔者在进行新农合调研时得到很多基层干部和新农合工作者启发的结果。几乎是所有的乡村干部都反映,收取农民10元的"入保费"太难了,往往要他们挨家挨户,往返反复动员很多次,甚至不惜采用行政手段,才能收到。由于过去存在以"合作"为名的种种不合理收费,加上规定是"自愿参加",农民普遍对收取新农合费用持逆反心理。但如果不去收,农民是不会自动缴纳的,就完不成上面的任务。实际上,一些地方的参合率"达标"往往是乡村干部三番五次、一个一个谈出来的。结果是工资、交通、补助等成本远远大于收到的10元钱--这又是制度的设计者所没有考虑到的。因此,很多人建议,农民的这10元钱是不是能不收呢?实际上,中央和各级政府的补助已占到基金比例的90%,完全可以做一个基本盘子,然后将医药费用真正降下来,效果肯定比现在好。在此基础上,农民可以自愿缴费,再加"土豆",以吸引更多的农民参加,逐步使新农合真正向医疗"保障"靠拢。
     这并非异想天开,而且十分符合社会保险的基本原则--联系原则和贡献原则。如果政府不愿"兜底",一定要农民有所"表示",本文再提一个思路:将新农合整体纳入基本社会保险体系,按照现有缴费水平,强制征收基本保险费,做一盘更大的"牛肉",之后再加"土豆",让农民自愿参加。当然,对于经济困难的农民,"牛肉"应由政府做齐。从目前农民缴费水平看,强制做这个"牛肉"的盘子对大多数农民并不会造成负担,但必须破除仅补大病"住院"的规定,让农民真正享有基本医疗保险。所谓"基本医疗",是指农民在患病时能得到提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术,包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等。简言之,是吃得起药、看得起病、住得起院。社会保险具有强制性。从国际上的经验看,各国的社会保险政策均存在"隐性强制",如英国国家卫生服务、新加坡健康医疗保险和德国社会医疗保险都有不同程度的强制性。笔者在前面批评"我的地盘不是我作主"现象,并非反对社会保险的强制性,只是针对新农合政策本身的混乱和问题提出意见。因为新农合并没有达到"社会保险"的效果,仅对大病"住院"给予很少补助。既非社会保险,强制农民参加就没有道理了。同时,它规定农民"自愿参加",却又采用一定的手段迫使农民参加,岂非自相矛盾!本文认为,只要将新农合定位为社会保险,并真正达到"社保"的保障效果,完全可以体现国家强制性。
     事实上,社会保险如果建立在完全自愿的基础上是很难推行的。20世纪80年中后期,中国在恢复和重建合作医疗的过程中,依然规定农民"自愿参加",由于农民自愿参加的意愿特别低,政府又没有相应的投入,最终导致重建努力的失败。新农合是因为以政府投入为主,农民在一定程度上由政府"组织"参加,才能够屹立不倒。但是,目前的新农合并不是农民想要的结果,农民想要的是切切实实的基本医疗保障,即"吃得起药、看得起病、住得起院"。因此,应对这个制度做进一步改造,使之具有"保障"的基本功能。为了实现这个目标,在对农民的承担能力进行评估以后,各地可以确立一个合理的缴费标准,强制农民参加。农民也不能吃免费的午餐,如果有经济条件,就应该缴费。在这个基本盘子之上,再行自愿缴费,分开待遇档次,逐步实现城乡医疗保险体制的接轨。研究表明,在一些工业化国家,基本医疗保险制度都是采取社会保险的方式,强制性参保。86 新农合经过改造以后,基本医疗保险部分也应强制参加,基本险之上可以自愿参加。这样,一个全新的、城乡一体化的医疗保障体系就完成了。最后,这个"新农合"应名正言顺地归口劳动与社会保障局,就不要再由卫生部门管了。
 

(六)最后的"救世主"
      《国际歌》称"从来就没有什么救世主",是指社会保障制度还没有建立的时候。现代社会,劳动人民已经有了救世主,那就是"最低工资"和"最低生活保障"制度。对于中国农民来说,此二者虽然遥不可及,但有了社会医疗保险这张保护健康的"大网",使他们也能跟城里人一样,分享社会正义的阳光。但是,万一不幸有人掉到了这张网的下面呢?所以还要有一个医疗救助制度,这才是最后的救世主。
在中国,由于贫富不均,仍有部分贫困户和困难企业无力支付医疗保险费,使一些人谈病色变,生病硬扛,小病拖成大病。据报道,即使有医疗保险覆盖,仍有可能出现"因病致贫"和"因病返贫"的情形,比如:(1)家庭主要劳动力患病,丧失或部分丧失劳动能力,导致家庭收入减少,加上医疗支出增加,造成贫困;(2)家庭成员中有长期患病或患大病者,使医疗费用大幅增加而致贫困;(3)上述两种情况同时出现在一个家庭中,更是雪上加霜。不仅如此,疾病与贫困之间还会出现恶性循环,即:疾病-贫困-无力医治-更加贫困-病情加重。87 因此,对于无力加入社会医疗保险或因患重大疾病无力支付自付费用的社会成员来说,建立医疗救助制度显得尤为必要。
同样,建立医疗救助制度需要政府投入,这是"人人享有健康保障"所必须,也是政府的基本职责之一。从法理上讲,贫困人口在患病时应获得医疗救助,属于生存权的范畴,而生存权是公民的基本权利,也是公民享受其他权利的首要前提。医疗救助对于"因病致贫"和"因病返贫"的家庭而言,是帮助他们恢复家境、摆脱贫困、切断贫病循环链的"治本"之策,也是国家帮贫、扶贫的重要目标。目前,中国实施的扶贫计划,仅仅侧重于投资性扶贫。因此,应把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系,把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来,如借助最低生活保障制度的标准,确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以使贫困者切实得到救助,又方便可行,减少组织成本。
      从功能和作用上看,现有医疗救助制度还存在很多问题。首先,医疗救助需要同社会医疗保险制度相衔接,才能真正发挥作用。由于新农合并非真正意义上的社会医疗保险制度,二者的衔接存在一定的问题,使贫困农民仍然较少利用卫生服务。调查表明,现有农村医疗救助体制作用有限,受益面偏小。88 因此,进一步完善医疗救助制度,保证贫困农民公平地享受基本医疗服务,是未来医改的重要目标之一。其次,现有医疗救助还不能起到"兜底"作用,它对于救助对象仅给予少量补助,与国际上通行的"医疗救助"含义并不相称。尽管该制度的实施有助于提高新农合的参合率,但新农合解决不了的问题,医疗救助同样无能为力。再次,中央政府"说的多,做的少",承担的责任不够。目前,医疗救助资金一半以上来自县级政府,在当前分税制的财政体制下,中、西部地区县级财政普遍困难,医疗救助必然乏力。为此,应将出资的主要责任明确为中央和省级政府,加大转移支付力度。第四,医疗救助流于形式,很难起到救助的作用。比如,对于享受新农合医疗待遇前的个人自费的起付线部分,几乎没有地方给予救助。事实上,在这些救助对象中,绝大部分人处于农村的绝对贫困线以下,需要政府常年救济,根本无力支付起付线费用。因此,即使有些人参加了新农合,他们也不愿去就医,最终无法享受报销待遇。
      如何完善目前的医疗救助制度?本文认为,首先要明确中央和各省政府的筹资责任,并设立明确的筹资指标。医疗救助不是哪一个地方的需要或一个局部问题,它是一个全社会和全国性问题,需要通盘考虑,一举而定乾坤,不能再打"补丁"了。作为医疗保障的最后一道防线,中央和省级政府必须明确自己的责任,确保困难群众享有基本的医疗保障。在具体酬资措施上,可以有很多办法,如募集社会上的各种慈善资金,减少经营性投资,加大医疗保障投入,出售福利彩票等,还可以如前述征收遗产税、奢侈品消费税和社会保障税等。当然,地方政府也不是无所作为,不是过年节时搞个送"温暖"活动,照张像,报道一下就完了,而是应当将医疗救助制度化、法律化。如对于农村特困户生大病者,政府可以发放适当的免费医疗券,也可以采取一些其它的措施和办法予以照顾。在这方面,四川省都江堰市的做法很有借鉴意义:该市对每个参合农民都做了一个家庭门诊账户,农民缴纳10元保险费后,看一般小病和门诊可不交现金。对于贫困人口,民政部门将用救助基金代他们交部分资金。对特别贫困的农民,政府也用民政基金代为交纳10元钱,其住院的"门槛费"也由政府救助基金交纳。这种做法既避免了农民小病拖延的问题,又通过救助基金的统筹使用,基本解决了一些特困农民看不起病的问题。
结语: 田园将依胡不归
    

     总体上说,新农合作为农民医疗保险的一种形式,离社会医疗保险的水平还相差很远,对农民看病就医也起不到任何"保障"作用。不仅如此,这个制度没有解决农民"看病难"的问题,还在一定程度上使农民"看病贵"的问题更加突出,使不公平的医疗体制更加不公平。实际上,用不着给农民专门搞一套医疗制度了,只要坚持将平等原则和农民的利益放在首位,从人权的高度,认真落实"保障"二字,任何医疗制度都会得到农民的欢迎和衷心拥护。新农合最大的问题在于,将农村和城市分割开来,实行不同的医疗体制。此外,其统筹层次过低,不能有效控制医院收费,加上管理混乱,在很大程度上使国家补助给农民的救命钱严重流失,使农民应该享有的医疗福利严重缩水。社会医疗保障是宪法和法律赋予农民的基本权利,新农合对农民看病设置一道又一道门槛,实质上是对公民基本权利的限制。本文认为,新农合的发展前途是社会医疗保障,即建立城乡一体化的医疗保障体系,同时废除医疗服务机构"逐利"的发展模式,加大国家投入,使医疗服务逐渐回归公益性本位。事实上,如果真正实现了城乡一体化发展,农民也能象城里人一样分享社会发展的成果,分享医疗保障和社会保障制度的阳光,则农民也不会拼命往城里挤了,农民工也不会宁肯忍受恶劣的生存环境和各种社会不公呆在城里。
正是:田园将依胡不归!
 

(本文是笔者参加"国情调研"课题的研究报告,部分内容在2010年《法治蓝皮书》发表)
注释:
* 作者为中国社会科学院法学研究所副教授,法学博士。
1奚洁人主编:《科学发展观百科词典》,上海辞书出版社2007年版。
2李德全:"三年来中国人民的卫生事业",《人民日报》1952年9月27日。
3汪时东等:"农村合作医疗制度的回顾与发展研究",《中国初级卫生保健》2004年第4期。
4昆明医学院健康研究所编:《从赤脚医生到乡村医生》,云南人民出版社2002年版,第5页。
5宜昌地区革命委员会调查组:"深受贫下中农欢迎的合作医疗制度",《人民日报》1968年12月5日。
6王香平:"'州境巡疗'、'惠民药局'和赤脚医生",《光明日报》2005年12月1日。
7李砚洪:"赤脚医生",《北京日报》2008年1月22日。
8 世界银行编:《1993年世界发展报告》,中国财政经济出版社1993年版。
9于淑波:"农村三大社会保障制度探析",《中共中央党校学报》2006年第3期。
10朱勋克:"新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障",《中国卫生产业》2004年第1期。
11"为亿万农民编织医疗'安全网'",《信息导刊》2004年第46期。
12任建萍等:"城市农民工及失地农民医疗保障现况调查及对策研究",http://www.ccper.com
13"为亿万农民编织医疗'安全网'",《信息导刊》2004年第46期。
14陈剑芳:"当前新型农村合作医疗工作存在的问题、原因及对策",http://xb870622.blog.163.com
15金凤:"某省新农合受益公平性分析",http://www.chemyq.com
16张朝华:"新农合存在的焦点问题--基于广东连平的调查",http://www.zjdx.gov.cn
17袁兆康等:"新型农村合作医疗对农民医疗服务需要与利用影响的追踪调查",《中国农村卫生事业管理》2006年第10期。
18赵小剑:"医改六年回到原点",《南方周末》2006年9月28日。
19任苒等:"新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担的公平性研究",《中国卫生经济》2007年第1期。
20刘军民:"新农村合作医疗制度缺陷及挑战",《中国经济时报》2005年11月2日。
21卫生部:"2008年我国卫生事业发展统计公报",http://www.moh.gov.cn
22朱俊生:"农民对合作医疗的需求研究",中国社会保障论坛年会论文,2006年9月23日。
23李伍:"新农合资金,医疗单位分杯羹",《检察日报》2009年7月21日。
24卢继泽:"浅谈新农合运行中存在的问题及对策",http://www.cncms.org.cn
25 "为亿万农民编织医疗'安全网'",《信息导刊》2004年第46期。
26卢继泽:"浅谈新农合运行中存在的问题及对策",http://www.cncms.org.cn
27毛正中:"规范和完善农村合作医疗制度",《人民日报》2008年7月8日。
28陈剑芳:"当前新型农村合作医疗工作存在的问题、原因及对策",http://xb870622.blog.163.com
29尚善:"合作医疗的好处农民得到了多少",《中国青年报》2007年4月6日。
30 "新型农村合作医疗碰到了几个问题",http://hi.baidu.com/mgsdp/blog/item
31杨桐:"固始新农合资金流失调查",《东方今报》2008年5月7日。
32李玲:"关于四川省苍溪县农村医疗改革现状调查",http://jpkc.cqu.edu.cn
33三明市政协:"关于民族乡卫生事业发展情况的调研报告",http://www.sm.gov.cn
34万蒙蒙:"当前农村医疗卫生存在的主要问题",http://wanmengmeng.blog.bokee.net
35谭文:"浅谈我州农村医疗救助的现状、问题及对策",《红河日报》2008年5月30日。
36评论员文章:"'新农合'是一项民心工程",《南方日报》2006年4月7日。
37陈瑞松:"新农合是助推和谐社会建设的民心工程",http://www.zgfzwqw.com
38杨万东等:"河南新农合五年德政",《河南日报》2008年4月25日。
39彭说龙等:"农村医疗保障制度思考",《改革与战略》2007年第11期。
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42高原一剑:"新型农民医疗之改革讨论",http://www.xyjjlt.net
43杜晓:"社保基金监管法律呼之欲出,分类监管为立法原则",《法制日报》2009年8月4日。
44记者文章:"有多少部门在管社会保障",《烟台晚报》2009年3月13日。
45杜乐勋:"农民的医疗保障,需要新的思路",http://www.globrand.com
46耿鸿武:"相关政策内容不衔接,药品集中采购又现怪相",《中国医药报》2009年6月8日。
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48曹申义等:"'村医'收费混乱问题应统筹解决",《中国中医药报》2008年10月10日。
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51姜海涛等:"高唱和谐发展曲--'突破苍山'系列报道之五",《临沂日报》2008年4月21日。
52郭宏颍:"农民医疗花钱增幅增大",《沈阳晚报》2008年4月15日。
53陈剑芳:"当前新型农村合作医疗存在的问题、原因及对策",http://xb870622.blog.163.com
54高解春:"我国卫生筹资公平性研究",http://www.gaojiechun.com
55李日忠:"加强新农合定点医疗机构的监管,促进新农合平稳发展",http://www.chinavalue.net
56读者来信:"新型农村合作医疗存在的弊端",http://www.cncms.org.cn
57张朝华:"新农合存在的焦点问题--基于广东连平的调查",http://www.zjdx.gov.cn
58"新型农村合作医疗碰到了几个问题",http://blog.sina.com.cn
59杨琳:"基本医疗突出'公益性'",《瞭望》2007年11月9日。
60时评:"疾病贵在预防",http://bbs.hsren.com
61赵宏津:"对当前农民医疗保障的反思",《理论界》2007年第9期。
62胡雪琴:"学者谈新医改:政府对公共医疗的财政投入应提高到GDP3%",《中国经济周刊》2008年12月8日。
632006年,美国的卫生总费用占GDP比例为15.3%,英国为8.4%,澳大利亚为8.7%,加拿大为10%,日本为7.9%。参阅高解春:"我国卫生筹资公平性研究",http://www.gaojiechun.com
64卫生部:"2007年我国卫生事业发展统计公报",http://www.moh.gov.cn
65陈良军:"新医改方案无亮点,政府医疗投入越来越少",《南方都市报》2008年11月16日。
66平新乔:"从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择",《管理世界》2003年第11期。
67"农民:医疗费增长比收入快四倍",《财富时报》2006年3月1日。
68高解春:"我国卫生筹资公平性研究",http://www.gaojiechun.com
69卫生部:"2008年我国卫生事业发展统计公报",http://www.moh.gov.cn
70 晓宇:"增进农民的医疗福利",《潇湘晨报》2005年11月22日。
71耿海军:"改变医疗资源配置不均,贵在知行合一",http://news.xinhuanet.com
72万泉等:"卫生筹资的垂直公平性和累进性研究",《中国卫生经济》2003年第3期。
73草田之春:"医改使农民的医疗福利越来越少",http://blog.sina.com.cn
74金凤:"某省新农合受益公平性分析",http://www.chemyq.com
75朱俊生:"农民对合作医疗的需求研究",中国社会保障论坛年会论文,2006年9月23日。
76刘军民:"推进我国农村医疗保障制度重构的基本思路",《地方财政研究》2006年第7期。
77宋明山等:"浙江省新型农村合作医疗改善农村居民收入分布公平能力的评价研究",《中国卫生经济》2006年第2期。
78高原一剑:"新型农民医疗之改革讨论",http://www.xyjjlt.net
79"中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见",新华社2009年4月6日电。
80杜乐勋:"医疗费用飙升的另类观点",《中国卫生》2005年第7期。
81记者文章:"我国超过12亿公民今年能享有基本医疗保障",http://www.51labour.com
82杜乐勋:"农民的医疗保障,需要新的思路",http://www.chinavalue.net
83世界上基尼系数排名前10位的国家分别是:(1)南非57.8;(2)巴西56.7;(3)阿根廷48.3;(4)中国46.9;(5)美国45;(6)尼日利亚43.7;(7)土耳其43.6;(8)俄罗斯40.5;(9)印度36.8;(10)英国36。资料来源:"贫富差距最大的十个国家",《先驱报》2009年5月30日。
84人民时评:"应对甲型H1N1流感,扎好防控的'篱笆墙'",http://opinion.people.com.cn
85吴永林等:"加强贫困地区基层农村疾病预防控制体系建设的重要性、紧迫性和长期性",《中华实用医药杂志》2004年第16期。
86刘军民:"新农村合作医疗制度缺陷及挑战",《中国经济时报》2005年11月2日。
87黄志伟:"农村医疗卫生现状不容乐观",《亚太经济时报》2006年9月7日。
88季谭:"新农合发力医疗救助",《第一财经日报》2007年12月6日。

 

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