你的百万医疗险,是虚胖还是strong?

谢琳宇 原创 | 2017-09-22 11:06 | 收藏 | 投票
关键字:保险 

 保险是高杠杆产品,说的是用小钱保大安。

在医疗费越来越贵的大环境下,医疗险的使用频率越来越高,需求也越来越大。

最近互联网医疗险就结结实实的火了一把。

由于购买者众多,很多保险公司也出了类似的产品。

例如尊享e生。标配版的是300万保额,现在出了豪华至尊版—1500万。

突然觉得自己好值钱。

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是strong,还是虚胖?

这么值钱的保险到底能给我们带来多少益处?

咱们社保里有一项是医保(即社会医疗保险),其实医疗险就是商业性质的医保。

先弄清楚社保是如何报销的,才能知道医疗险能报多少。

医疗险的条款中有一项是“社保范围内”,感到有点困惑。

难道社保报销后,医疗险还给发钱?

在报销范围上,有的医疗险只报销社保范围内,比如常见的学平险组合中的医疗险,有的可以不限社保报销范围,比如市面上的几款网红医疗险。

啥叫“社保范围内”

要搞清楚医疗险报什么,就要知道医保范围内都有些什么:

1. 起付线——顾名思义,“开始付钱的线”,即社保报销门槛,通常100到1000元不等,各地区各级别医院不同,未超出起付线部分的费用,完全由个人支付。

一般医院等级越高,起付线也越高,转院治疗分别计算起付线。这样设置,是鼓励小病小痛就在家门口的社区医院就诊。

2. 封顶线——即使是国家报销也是有限度的。虽然你用的药品在社保报销范围内。但是,超过了一定金额,社保就不管了,这就是封顶线,即社保最高支付金额。超出部分由自己承担,多希望上不封顶啊。

3. 个人自付部分——起付线以上,封顶线以下的部分,社保是按比例报销的,所以剩下的也需要个人支付,大概是10%左右。

4. 个人自费部分——超过封顶线,以及不属于社保范围内(例如超出)的医疗费用,一般是些特殊的诊疗手段、进口药物,这部分完全由个人支付。

总结一下,咱们需要自费的部分就是属于基本医疗保险药品目录但是超过封顶线的部分,以及不属于基本医疗保险药品目录的费用。

以上是构成社保报销范围的几个重要概念,了解之后,医疗险怎么报,为了方便理解,我们就拿图说话:

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限制社保范围内的医疗险,可以报销的范围是:①+③

不限制社保范围内的医疗险,可以报销的范围是:①+②+③+④

商业医疗险的补偿原则:

费用补偿型:如果你有社保、公费医疗、其他保险等等,医疗险就只会补偿以上途径报销后剩余的金额。

定额给付型:如现在医疗险中经常附加的住院津贴,就属于定额给付,不会因为已经赔过就不赔。

保单说赔多少就赔多少,和其他途径是否报销无关

我们现在用实例来说一下

小明买了一份保额为5万的医疗险。

这次住院花了10万元,其中6万符合社会医疗保险目录内支出(4万不符合目录内支出),社保支付了4万元。

所以如果没有医疗险,小明需要自己出钱的项目是a+c=6万元

(只是举个例子,大家不要纠结金额啊)

该医疗险限制社保范围内报销,那医疗险就赔付c部分

该医疗险不限制社保范围报销,则可在保额约定的5万元额度内获赔

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医疗险是实报实销,而不是出险就给赔付的。

而且医疗险还有免赔额,实际赔付的时候会扣除免赔额,并根据比例获赔。

所以,小明到底能获得多少赔付?假设免赔额为1000,赔付比例为80%。

该医疗险限制社保范围内报销,获赔金额为(20000-1000)*80%=15200

该医疗险不限制社保范围报销,获赔金额为(50000-1000)*80%=39200

目前市面上互联网医疗险的免赔额很多是在10000元,对小病来说就有点划不来,社保什么的扣一扣基本都不会超过10000。

不过,对大病来说,10000的免赔额分分钟就到了。

好消息是,新版社会医疗保险目录增加了一些癌症常用治疗项目,如靶向治疗等,而政府机关也在积极与医药出品商协商压低部分重疾治疗药物的价格。

以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例

一支440毫克平均售价为23590元。乳腺癌患者一个治疗周期至少需要注射14支,一个周期下来仅单品药费就高达33万元,而且还全是自费。

该药品药价谈判成功并纳入社会医疗保险后,确定的支付标准为7600元,一个治疗周期的费用大幅缩水至到了10.64万元。

再按照社保规定的比例报销,比如北京市职工医保乙类药品最高报销比例为90%,那么在这个治疗费中,患者只需要自费1万元左右。

医疗费是在走高没错,可是医保目录也在扩充。

治疗费的报销额度也在逐渐提高,百万医保真正使用到的保额并没有我们想象中的那么高。

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我们真的需要千万医疗险?

注意,由于生病损失的工资收入和增加的养护费等,医疗险是不赔付的。

而其他的医疗支出,哪里需要花1000万?

大家别忘了,医疗险是实报实销的。

就是你得先拿出那么多钱治病,保险公司再赔付。所以保额再高也无法救急

可能你要说,现在确实不需要这么多钱。十年后的通货膨胀呢?

那你能保证这款高大上的医疗险10年后还存在吗?

所以,为了用不到的保额,多付一笔保费,我觉得是不划算的

居家过日子,一切从实际出发。

 
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