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医院改革下一步就是改体制
价值中国推荐 2017-06-15 17:14 小康财智2017年第4期 解读此文 收藏此文

  百姓抱怨看病难看病贵,医生吐槽收入低费力不讨好,种种矛盾现象说明供求关系严重不平衡。被扭曲了的医疗服务价格确定机制,催生了全盘扭曲的医疗服务和医生收入分配机制,如何破解这一难题,恐怕还需回到体制改革这一源头

  文|钱学明

  “看病难、看病贵”已经成为压在百姓心头的“大山”,也是党和政府力图设法解决的重大民生问题。然而,医疗作为一种服务,有其特殊性,不但技术含量高,而且关乎性命人的生命。


  一边是病人对医疗水平的无限追求,另一边是高水平医生培养和成长难度大、周期长;一边是病人不惜代价寻求高质量的医疗服务,另一边是病人抱怨挂专家号难,看病贵;一边是大医院人满为患,另一边是小医院门可罗雀;一边是医务人员严重不足,另一边是医学生就业率低,改行的不少;一边是医生严重超负荷工作,另一边是医生收入水平偏低。

  种种矛盾现象说明供求关系严重不平衡,医疗服务价格、医生价值没有得到体现。被扭曲了的医疗服务价格确定机制,催生了全盘扭曲的医疗服务和医生收入分配机制,病人花了高价买不来应有的服务,医生出力却不讨好。

  为何“看病难、看病贵”

  看病“难”、看病“贵”、服务“差”,其根源可以概括为三方面。

  一是不合理的医生资源分布机制,让病人跟着医生“往上走”,造成看病难。虽然国家十分强调分级诊疗,但基层医生水平确实难如人意,病人宁愿少报销、多跑路,也要去上级医院。虽然国家强调加强基层的医疗服务能力,然而,由于体制、机制、编制、工资和个人事业前途的迥然不同,有经验、有能力的医生“往上走”,基层又不利于培养新医生。

  二是不合理的价格确定机制,让药品、耗材价格虚高,处方过大,造成看病贵。看似合理合法的药品、耗材招标采购制度,其背后隐藏着巨大的利益输送。

  三是不合理的医院分配和考核机制,让医生的行为明显趋利,不为病人着想,造成了服务差。

  上林医改破解“难、贵、差”难题

  广西上林县于2014年开始实施医疗卫生服务县乡一体化管理改革,做到“三不变,三统一”,即机构位置和行政编制不变,以确保改革稳定推进;乡镇卫生院承担的公共服务职能和业务不变,以确保乡镇卫生院的公益和公立性质;收费标准不变,以确保群众利益。县医院对县乡两级人员统一调配,业务统一管理,财务统筹安排。强调向基层倾斜,强化公共服务职能,全员竞聘上岗,绩效考核,全面提升卫生院的服务能力和水平,提高全县医疗资源分配效率。

  乡镇卫生院同时增挂县医院分院牌子。在管理上,乡镇卫生院既相对独立,又接受县医院的统一领导。县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主任医生,要求每周坐诊不少于一天,为期一年,到期轮流。同时,县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主治医生和一名护士,全日制蹲点,为期四个月,到期轮换,负责带领和提升乡镇卫生院的医疗和护理水平,实现医疗和护理服务的规范化、标准化。同时,下派医生的工资由县医院统一发放,并增加交通补贴。乡镇卫生院的医生轮流有计划地到县医院跟班接受培训。县乡两级的编制统筹使用,统一由县医院招收毕业生,然后一进行培养使用。

  上林县的医改模式达到了县医院、乡镇医院、群众、医保“四赢”的效果。乡镇卫生院提升了医疗服务能力,解决了“看不了病”的问题;县医院提升了效率,小病不出乡镇卫生院,解决了县医院“一床难求”的问题;看病群众得到实惠,不出乡镇就能得到县医院水平的诊疗,又可按照乡镇卫生院的标准收费。

  以普通阑尾炎手术为例,乡镇卫生院要3500元,县医院需要5000元,市医院为8000元。由于报销比例不同,自己承担部分分别是350元、1500元、4000元,相差4倍、11倍,这还没有计算交通和陪护成本。由此可见,解决看病难、看病贵,体制改革是关键。

  城市医院改革探路

  城市如何解决看病难?同样需要过体制改革。可以借鉴县以下建立医共体的成功做法,以城市为单位,将各个社区医疗卫生服务中心分别与各个市级医院实行“三不变、三统一”的一体化管理,建立医共体,让上下两级医生合理流动,按需分配。同时,所有公立医院不再对外直接挂专家号,一律只挂普通号。并将专家分成两部分,主任医师留在市级医院,所有副主任医师,全部轮流分配到相应的社区医疗服务中心,形成前台有若干个门诊医生出诊,后台有专家支撑的分级诊疗体制。初诊或普通疾病,门诊医生直接诊断医治,对于特殊病例或反复复诊的疑难病例,则由首诊门诊医生向专家报告,申请专家会诊,专家则先听取门诊医生的初步判断,再询问和查看病人的病情,形成诊断意见。这样,医疗机构内部就形成了分级诊疗。

  通过医疗服务重心下移,诊疗资源下沉,引导病人在基层医疗机构首诊,形成真正的分级诊疗。同时上下两级医疗机构内部的一体化管理,有利于实现双向转诊,结果互证。

  如何解决城市看病贵?关键是要解决药品价格虚高。可以探索医保局主导的药品、耗材价格谈判制度,抑制价格虚高。医疗服务价格需要特殊的管理机制,形成“买卖”双方的约束机制。医保局作为参加医保人员的代表,是医疗服务最大客户,可以利用其庞大的医保资源,与医疗服务机构展开平等的谈判。一方面对进入医保的药物和耗材,通过与企业一对一的谈判,确定报销的药品价格。另一方面,通过与医疗机构(或医疗主管部门)的谈判,确定医疗服务的合理价格,通过医保付费保证医疗服务机构获得正当合理收益。让药品的价格控制在生产企业生产成本加合理利润的水平上,这是解决看病贵的主要举措,也为解决其他复杂问题奠定基础。医院内部的药品采购方法需要改变,应该在医保局公布的医保准入药品目录中,直接向生产企业采购,消除中间环节。同时实行“医生选择,院长决策,部门均衡采购”,让所有有处方权的医生选择某种药物的生产厂家,院长决策后,由部门按医院所选几家厂商,均衡采购。

    如何解决医疗服务差的难题?这需要改进公立医院的分配和考核管理办法。公立医院的经费应该主要来源于医保支付和财政提供的公共经费,医院经营状况、管理水平高低只对医院管理层进行考核。医生工资类似于公务员阳光工资,维持在合理水平,且不同医院、不同部门之间没有太大差异,仅与医生水平、工作量、工作环境和患者满意程度有关,与处方、医院效益完全脱钩。公立医院院长以及医院管理层的工资,则建立绩效考核机制,实行年薪制。从而形成“管理层对医院发展负责”,“医生对病人负责”的机制。

    另外,要做到“公”、“私”分明,公立医院保基本公共服务,民营医院满足多样化、个性化服务需求。县、市两级公立医院,主要负责带领乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务中心,构成内在一体的医疗卫生服务体系(医共体),真正实现“保基本,强基层,建机制”的目标。市级公立医院的资源分配,以公共资源均等化为原则,尽量缩小医院之间的水平差距。省级公立医院应该把为市、县医院培养人才和解决疑难杂症作为自身的主要任务。国家级公立医院及医科大学医院的任务是培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究。

    同时,大力支持社会办医院。民营医院的发展,将极大地满足人民群众多样化的医疗服务需求,也能满足部分医生凭水平实现高收入的愿望,容易实现“病人得到完善的医疗服务,医生实现个人愿望,国家减轻财政负担”的三赢局面。而且,民营医院与药厂、药商、医生、患者作为平等的商业服务关系,容易形成市场定价机制,为公立医院改革提供市场参考环境。

    (作者钱学明系全国政协委员、民建广西区委主委)
责任编辑:Karen
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