关格

  小便不通名日关,呕吐不止名日格,小便不通与呕吐不止并见名日关格。关格属于危重病证,多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。西医泌尿系统疾病及其他有关疾病引起的急、慢性肾功能衰竭而出现关格表现者,可参考本证辨证论治。

  关格治疗的诊断要点 

  临床症状以小便不通与呕吐不止并见为特征。

  常有水肿、淋证等病史,而出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、尿少或无尿、烦躁或嗜睡等前期症状。

  实验室检查,可见血中尿素氮明显增高,二氧化碳结合力降力降低。

  

  关格治疗的辨证分析 

  本证大多由于水肿、淋证等病证日久迁延不愈,或由于先天不足,劳倦过度、久病及肾等因素,导致脾肾虚损,脾的健运失司,肾的开合不利,造成湿浊羁留,最后出现脾肾衰败,浊邪壅塞三焦,瘀血阻滞经脉,以致清阳不升,浊阴不降而浊邪又可郁化为热毒,溺素入血,可犯胃、侵肺、攻心、上脑、动风而出现种种症候。其症候常表现出正虚邪实、寒热错杂,虚实互见的特点。属肾与膀胱的病变。

  临床辨证应辨明脾肾虚损情况,审察病变在气在血,辨察浊邪侵犯到上、中、下三焦之何脏腑;应辨明邪正之盛衰,邪气主要有湿浊、热毒、瘀血等,正虚可有阳虚、阴虚、气血虚、气阴虚、气血阴阳俱虚等;应辨别寒热之偏胜,湿浊寒化则为寒湿,热化则为湿热。

  关格的治疗原则是“治主当缓,治客当急”,也就是治疗脾肾阳虚要缓缓补之,治疗浊邪当需急用,但以不伤正气为原则。

  关格治疗的辨证论治 

  脾肾衰败,湿浊内阻型

  【证见】 面色晦滞,尿少尿闭,肢体浮肿,恶心呕吐,短气乏力,纳呆厌食,畏寒肢冷,大便溏薄,头痛烦躁或嗜睡,甚则抽搐昏迷。苔白腻,脉沉细。

  【治法】 温补脾肾,化湿降浊。

  【方药】

  1.主方 附子理中汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)合吴茱萸(张仲景《金匮要略》)加减

  处方:熟附子12克,肉桂6克,党参30克,白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿各15克,吴茱萸10克,法半夏18克,陈皮、生姜各9克。水煎服。

  浮肿严重,尤其有胸水、腹水者,可加甘遂末0.5。l克(空心胶囊装)吞服。

  2.中成药附桂理中丸,每次6克,每日3次。

  3.单方验方

  (1)补肾大黄汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》)

  处方:制附子15~30克,生大黄15~30克,益母草15~30克,黄芪30—60克,芒硝10一20克。水煎服,或保留灌肠。

  (2)牡蛎灌肠方(屠森《上海中医药杂志》1983.7)

  处方:牡蛎30克,生大黄、熟附子各10克。水煎去渣,保留灌肠,每日1—2剂。

  脾肾衰败,湿热互结型

  【证见】 面色萎黄或自光白,腰酸,倦怠乏力,不思饮食,头目昏眩,烦躁不安,恶心呕吐,口有尿臭,或发热,尿短赤,大便秘结。舌苔黄腻而浊,脉弦数。

  【治法】 补益脾肾,清热降浊。

  【方药】

  1.主方 温脾汤(许叔微《本事方》)合黄连温胆汤(孙思邈《备急千金要方》)加减

  处方:熟附子15克,人参12克,大黄15克,法半夏12克,陈皮9克,竹茹、枳实、生姜、黄连各10克,甘草6克。水煎服。

  2.中成药清开灵口服液,每次4毫升,每日3次。

  3.单方验方大黄牡公汤(李荣亨《中医杂志》1988.3)

  处方:大黄、蒲公英、牡蛎各30克,加水煎取药液200毫升,保留灌肠,每日1剂。

  邪陷心肝。血热风动型

  【证见】 呕逆尿闭,神昏谵语,循衣摸床,抽搐痉挛,吐衄便血。舌头卷缩,舌红苔厚浊,脉弦细数。

  【治法】 开窍凉血熄风。

  【方药】

  1.主方 清营汤(吴鞠通《温病条辨》)合羚羊钩藤汤(俞根初《通俗伤寒论》)加减

  处方:水牛角(先煎)30克,生地黄20克,玄参、金银花各15克,黄连10克,羚羊角片3克(另煎),钩藤、白芍各18克,菊花、牡丹皮、竹茹、石菖蒲、郁金各12克,甘草6克。水煎服。

  2.中成药

  (1)清开灵注射液,每次40-60毫升,加入500毫升葡萄糖液中静脉滴注,每日l一2次。

  (2)醒脑静注射液,每次10~20毫升,溶于等渗葡萄糖注射液500毫升中静脉滴注。

  关格治疗的其他疗法 

  1.外治法 用大蒜125克,捣烂,敷于两腰部,每日1次。贴敷处先用凡士林涂过,以免敷后出现水泡。亦可以用苦酒和芒硝(量多少不论)涂腹上,以薄薄一层为度,外用油纸覆盖,每日4~6次。

  2.针灸疗法 关格吐逆小便小利,急宜先灸肾俞、气海、天枢等穴,针刺涌泉、水分等穴。

  3.中药保留灌肠 用大黄、槐花各30克,崩大碗30克,加水煎成300毫升液汁,作保留灌肠,每日l~2次。

  4.预防调护

  积极预防和治疗引起关格的原发病,如水肿、淋证等。

  患者应注意休息,注意冷暖,预防感冒;饮食宜清淡易于消化,忌吃生冷及辛辣等刺激性食物。

  

  脾肾亏虚,湿热内蕴

  症状:小便量极少,其色黄赤,腰酸膝软,倦怠乏力,不思饮食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛少寐,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。治法:健脾益肾,清热化浊。方药:无比山药丸合黄连温胆汤。

  方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩,半夏、陈皮化痰降逆和胃,枳实行气消痰而使痰随气下,竹茹清热化痰,黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用,于此证不利,可去之。

  脾肾阳虚,寒浊上犯

  症状:小便不通,或尿量极少而色清,面色苍白或晦滞,畏寒怕冷,下肢欠温,泄泻或大便稀溏,呕吐清水,苔白滑,脉沉细。

  治法:温补脾肾,化湿降浊。

  方药:温脾汤合吴莱萸汤。

  方用附子、干姜温阳散寒,人参、甘草、大枣补脾益气,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功,生姜温胃散寒,和胃止呕。若嗜睡,神识昏迷,可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍,甚则可用苏合香丸以芳香开窍。

  肝肾阴虚,肝风内动

  症状:小便量极少,呕恶频作,面部烘热,牙宜鼻衄,头晕头痛,目眩,手足搐搦,或抽筋,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。

  治法:滋补肝肾,平肝熄风。

  方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

  前方用熟地、山茱萸、山药滋补,茯苓、泽泻渗湿降浊,丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉,配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹茹清热化痰,茯神安抻,生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍,又能酸甘化阴,舒筋缓急。

  肾病及心,邪陷心包

  症状:小便量极少,甚至无尿,胸闷,心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。

  治法:豁痰降浊,辛温开窍。

  方药:涤痰汤合苏合香丸。

  涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊,生姜和胃降逆,菖蒲、制南星豁痰开窍,枳实下气以利降浊,人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍,可用温开水化开灌服,昏迷者,也可用鼻饲管灌入。

  若躁狂痉厥,可改服紫雪丹;•若症见汗多,面色苍白,手足厥冷,舌质淡,脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用参附汤加龙骨、牡蛎;若汗多面色潮红,口干,舌红少苔,脉细数,为阴液耗竭,应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。

编辑/发表时间:2010-09-12 07:32
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