一、新闻背景
陕西省神木县，因为实行了“全民免费医疗”，而一夜之间名扬全国。这一政策被称为“开国内先河的医疗保障制度”。
神木县位于陕西省北部，矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域。2008年，全县实现地区生产总值290亿元，人均GDP高达6.87万元，财政总收入72.27亿元。县域经济综合实力位居全国第92位，西部第5位，陕西省第1位。正是由于雄厚的经济实力，使神木县成了这个“率先吃螃蟹”的人。
根据2009年2月9日神木县人民政府所印发的《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，从3月1日起，全县干部职工和城乡居民，只要拥有神木户口并且参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，都可以享受这项改革政策：门诊治疗实行医疗卡制度，每人每年给予100元门诊补贴；住院治疗执行起付线报销制度，乡镇医院报销起付线为每人次200元，县级医院为400元，县境外医院每人次3000元。起付线以下费用患者自付，以上费用全额报销。每人每年报销上限为30万元。
实行这项政策的定点医疗机构包括了神木县境内及县境外的医院及药店。境内有7家县级医院、5家县级药店和21家乡镇卫生院，县境外有6所北京医院、5所省级医院和5所市级医院；在报销项目上，神木县还将许多其他医院不提供报销的医疗项目也纳入了报销之列，比如安装人工器官，器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费等等。
神木医改正式实施以来，由于“看病不花钱”，患者蜂拥而至，定点医院病床爆满，甚至出现有些人小病大治，另一些重病患者却因没有床位而住不进医院，这使神木全民免费医疗政策引起了全国的广泛关注。赞成者有，反对者也众：赞成者认为，这是政府关注民生，体现了政府的责任与义务，应进一步探索和完善；反对者则认为，全民免费医疗只是乌托邦式的幻想，是“放卫星”式的改革，违背客观规律和自身实际，没有进一步推广的可能。更有甚者，认为神木医改引发了公众道德风险，与国民素质不相匹配。
二、神木回应
面对社会争议，5月22日，神木县召开新闻发布会，将政策运行两个多月以来的情况向社会通报，通报显示，神木县 3月份为患者报销医疗费960万元，4月份报销医疗费1270万元；3月下旬到4月上旬，住院病人达到高峰，和同期相比增加了30%，4月下旬住院人数开始下降，病床紧张的状况逐步缓解，5月份的报销金额预计会比4月少。
同时，神木县相关部门的负责人针对社会质疑的一些焦点问题进行了回应：
1、“全民免费医疗”是否属实？
针对神木医改被冠以“全民免费医疗”的称呼，很多人提出质疑，认为这种称呼不属实，在实施过程中产生了对公众的误导作用：因为只有城乡医疗保险覆盖的居民才能享有，并非真正意义上的覆盖全民。
对此，神木县委书记郭宝成指出，神木医改是基本覆盖全民。从统计数字看，它的涵盖面达到了神木户籍居民的99%，其余1%包括长期外出等一些不愿参与进来的居民。“我觉得覆盖面达到99%的话，提一个全民也不为过。”
2、“全民免费医疗”差不差钱？
根据测算，全民免费医疗制度推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元的资金，全县居民人均补贴400元左右，远远高于我国新医改方案中到2010年人均补贴达到120元的标准。对此，一些人指出，不考虑政府的财政实力盲目追求高福利，势必会使政府财政陷入难以为继的局面。
针对这种质疑，当地官员指出，2008年神木地方财政收入16.7亿元，对于全民免费医疗，县财政一年需要补贴1.5亿元资金，仅占其地方财政收入的8.9%，占GDP0.5%左右，完全在可承受范围内。
神木并不担心财政吃紧。 “实施之前，我们就预测到前两月可能会出现住院高峰，我们预算报销金额为2600万元，底线是不超过3000万元。3、4月实际报销的金额比我们预算金额少了400多万元，离底线则少了800多万元，远远没有超过预期。”郭宝成说。
同时，相关人员进一步指出，神木医改的资金来源实际包括四个方面，财政拨付只是其中之一，其余三种方式也大有可为之处：其一是县医保办收缴的基本医疗保险基金（目前城镇居民每人每年需缴纳20元），其二是县合疗办收缴的合作医疗基金（目前农民每人每年需支付10元），这两项全县每年可收缴500万元；其三是社会募捐资金。
3、前进或是后退？
神木医改政策实施两个多月以来出现了种种问题，对此，一些人认为，这是由于政策的出台过于草率，没有充分考虑其复杂性和可操作性，未能预见可能出现的问题，所以才会陷入尴尬境地，据此有人预言，这项政策只是昙花一现，最终必然高调开始，低调收场，难逃失败的命运。
对此，郭宝成表示，全民免费医疗作为神木“十大惠民工程”当中的一个项目，早在一年多以前就开始进行调查论证工作，以2005年、2006年及2007年全县医药费用状况、医保、新农合等相关数据为参考，计算得出2009年全县总医药费用的大概需求。同时对于包括就医人数、医疗机构负担、财政支出能力等情况都有所预计。原计划今年1月起实施，为慎重起见，又推迟到3月1日起实施。
针对外界质疑，神木县表示将坚定不移地实行“免费”政策，“如果说要进行调整，那也是随着实力的增强，将优惠幅度增加到更大。”郭宝成说。
三、他山之石
“全民免费医疗”起源于“全民医疗”（universal healthcare），即医疗覆盖政府所辖区域内所有合法居民。全民医疗在很多发达国家和发展中国家实行，并且已成为一个世界性的趋势。不同国家所实行的全民医疗在其架构以及筹资方面有所不同，但一个共同的特点是，政府行为的目标都是放在尽可能扩大覆盖面和设置最低的标准来扩大医疗的可及性。
从全民医疗的资金来源来看，有代表性的两种做法是：第一、构建国家医疗体系，全部由政府财政出资，这可以说是真正意义上的“全民免费医疗”；第二、通过构建强制的医疗保险体系，使每个公民都被纳入其中，保险基金来源包括个人、企业和国家等。这种做法严格说叫作全民医保更为确切。
从世界各国来看实行全民免费医疗的国家不仅包括英国、瑞典、丹麦等欧洲发达国家，也包括印度、巴西，古巴等发展中国家。
1、英国：1948年英国政府正式颁布《国家卫生服务法》，构建国家医疗服务体系 (NHS) ，对所有医疗卫生机构实行国有化，政府以税收支付全民的医疗费用。整个国家医疗体系可以分为三级：社区基本护理机构、地区医院和教学医院。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。到现在为止，英国的全民免费医疗已经走过了60多年的历史。
2、西班牙：从1978年起，西班牙的医疗体系经历了一个由原先的以社会保险为基础的体系转向国家卫生服务体系的过程。到1999年，社会保险体系完全被国家卫生体系所取代，公共卫生经费中政府负担的比例达到98%。医疗服务的提供除了公立医院之外，还有约15%-20%的医院服务属于公办私立性质，政府通过“合同承包”将服务转交这些公办私立医院。
3、印度：与发达国家不同，印度为人口众多的发展中国家实行全民免费医疗提供了一个样本，据2008年世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示，印度在全世界居第四十三位，居发展中国家前列。为方便人们看病，印度政府建立了覆盖全国的各级公益性公立医院以及社区卫生中心，保证国民享有的最基本的医疗保障。
4、巴西：拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主，个人医疗保险为辅的医疗制度。实行“分区分级”的治疗原则，居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。
从实行全民免费医疗的国家来看，虽然具体的做法有所区别，然而以下几点是具有共性的：
第一、注重医疗体制的公平性，基本医疗服务由政府向全体国民免费提供，而对于一些重病、大病则由个人适当承担费用。
第二、构建多级医疗卫生体系，通过层层转诊制度保障国民的各种医疗需求。
第三、卫生费用支出中，政府支出占主导地位。
第四、尽管卫生领域是政府主导，但是并不排斥民间力量和私营机构的参与，很多国家通过“合同承包”等方式由私营机构提供医疗服务。
第五、由于医疗资源的免费提供普遍存在公立医院效率低下，入院等待时间较长等问题，这也是各国寻求改革的一个主要原因，改革的主要方向是引入竞争机制，提高效率。
四、去向何方
我们关注神木医改，不仅仅是这项改革举措本身，更重要的是对我国医疗体制改革深层次的探讨，从这点来说，神木医改至少有以下两点是值得肯定的，也是民心所向的原因所在：
1、明确了医疗体制改革的价值取向
我国新近出台的新医改方案中指出，医疗卫生体制改革要遵循公益性的原则，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供。神木医改正体现了这一改革方向，制度设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改，让人人享有福利性质的公平、统一的医疗服务。从这点来说，它对于新医改具有强大的示范和标杆的意义。
事实上，强化政府的责任不仅是我国医疗体制改革的方向，同时也是一种世界性的趋势。世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为，如果个人卫生支出占卫生总费用比重超过50%，大部分穷人面对高额的医疗费用，将导致高度贫困。
欧洲实行全民医疗的国家虽然在寻求改革，引入市场机制，但是政府应该在其中发挥主导作用这一点未受置疑；美国这样一个崇尚市场机制的国家，在医疗体制改革的进程中，也正在探索如何强化政府的责任，构建覆盖全民的医疗体系。
2、开创了“城乡一体化”医疗体系的先河
我国新医改方案中指出，医疗保障体制改革的最终目标是覆盖全民，实现城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的并轨。神木医改正体现了这一方向，城乡一体化是神木医改的一个重大突破。神木的制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一、平等地纳入其中，这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则。
虽然神木医改的大方向值得肯定，然而，我们也必须看到，这项改革举措还存在很多问题，从目前来看，完善制度设计是当务之急。
制度经济学的研究表明，对于“免费”公共物品的需求是无止境的，如果在制度设计上没有强有力的约束，就会导致资源浪费，这也是其他实行全民免费医疗的国家普遍需要面对的问题。
针对神木医改如何完善相关的制度设计，社会各界纷纷建言献策，从目前来看，一些可行的选择包括：
第一、实行单病种付费制度。为每一病种规定费用额度，当达到病种付费限度时，医生便要提醒患者及时出院，否则将由自己承担此后的医疗费用。这样能够在患者和医生之间同时建立一种激励约束机制，既保证患者享受到适当的医疗服务，也能有效控制费用规模，避免过度浪费。但这一制度的前提是要对相似病例费用进行科学分析精算，绝非一朝一夕能够建立。美国作为单病种付费机制最完善的国家，覆盖病种达到900多种，而目前我国覆盖病种只有一二十种，仍需长时间探索。
第二、扩大定点医院的范围，在定点医院的选择中应充分发挥民营医院的力量，这一方面有利于加大医疗资源的供给，缓解供需之间的矛盾，使民众根据自身的能力各得其所；另一方面有利于引入竞争机制，打破公立医院垄断造成的效率低下的局面。从其他实行免费医疗的国家看，纳入国家医疗体系的医院往往是公私兼有，而且政策往往对民营资源有所倾斜。
第三、在定点医院中引入竞争机制。政府主导和市场机制并非对立的。从实行全民免费医疗的国家来看，改革的方向都是怎样发挥市场配置资源的力量使资源的分配更为合理。例如英国对于纳入国家医疗体系的医院引入竞争机制，根据其所服务的患者的人数以及健康状况、医疗服务的水平、患者等候时间等因素决定对其奖惩。这一点神木医改已经在探索，根据神木县卫生局局长白枝堂的介绍，7家县级定点医院要经过严格的量化考核，同时实行定期检查、动态管理，根据医疗设施、医师队伍、病房状况、服务质量等等因素，择优选择。
第四、建立分级医疗体制，层层转诊制度。从实行全民免费医疗的国家来看，一个共同的做法是构建多级医疗卫生体系，根据患者病情需要实行层层转诊制度，以实现医疗资源的合理配置。神木医改可以借鉴这种做法，由社区卫生站或村卫生站作为居民的“健康守门人”，根据病情需要决定是否向上一级医疗机构转诊，这样可以在一定程度上防止小病大治，缓解医疗资源供给的紧张状况。
第五、统筹兼顾，同步推进各项配套改革。医疗体系改革是一个复杂的系统工程，不是一个“免”字就能解决的。它包括筹资体系、医疗服务体系、公共卫生体系、药品流通体系、人才培养体系等等。只有各体系协调配套，齐头并进，才能从根本上解决“看病难，看病贵”的问题。因此，神木医改在最大限度让利于民的同时，还要综合推进各项配套改革，只有这样才能保证政策的可持续发展。
医疗体制改革中公平与效率如何兼顾是一个世界性的难题，神木医改遇到的问题实际上是这一难题的缩影。从这点来说，我们对神木医改不要过分苛求，要假以时日，毕竟这个难题在发达国家中历经数十年都没有得到完美的解答。况且任何一项改革制度的出台都不可能是尽善尽美、一步到位的，都需要一个不断修正、修改和完善的过程，但只要民心所向，就应该坚持不懈。