摘要： 药事服务费是指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理、安全用药方案，加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。业界普遍建议，该费用在医生开处方的同时进行收取。药事费旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值，遏制医生靠开“大处方”、“贵处方”牟取“提成”。 药事服务费-简介 漫画 药事服务是现代医疗服务中的一项技术服务。药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。 2010年2月，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部日前印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确提出：以公益性为核心，逐步取消药品加成，增设药事服务费，该项费用纳入医保。 药事服务费-措施 2010年2月，卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，对公立医院逐步取消药品加成后减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。 药事服务费目的 药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。增设药事服务费，是取消药品加成后保证医院合理补偿的措施之一，是保证公立医院公益性的重要设计。药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。 药事服务费到底是按人次、病种还是按开方次数收取。增设药事服务费的道理，是恢复药品本来的治病功效，去掉其补偿医院成本的附加功能，促进因病施治、合理用药。 药事服务费与药品加成有本质区别 社会上不少人认为，增设药事服务费与药品加成效果一样，是“换汤不换药”，实际上，药品加成和药事服务费是两个完成不同的概念。 一是征收规则不同。药品加成收入与药品价格直接挂钩，按照药品进价的一定比例收取。而药事服务费与药品价格无关，原则上按照药事服务成本，综合考虑社会承受能力等因素合理确定，按照门急诊诊次、处方数量、住院床日收取，是按照劳动的数量收取的。 二是功能不同。药品加成收入除了弥补药事服务成本之外，还承担了弥补医疗服务成本的功能(即通常讲的“以药补医”)，有些医院甚至用来盖大楼、买设备；而药事服务费主要是药品施行零差率销售后，用于弥补药事服务成本。 三是对医院和医生的激励机制不同。因为药品加成跟药费挂钩，所以会刺激医院和医生开大处方、滥用药，这样就可能造成医疗费用的失控。而药事服务费是从维护人民群众的健康出发的，药品价格与医院、医生的收入不会再有关系，医院和医生会从控制成本的角度出发，在不影响医疗质量的前提下控制处方价格。 药事服务费将由医保负担 取消药品加成、增设药事服务费后，能不能真正降低用药负担？针对这一问题，相关人员解释说，增设药事服务费，是恢复药品本来的治病功效，去掉其补偿医院成本的附加功能，促进因病施治、合理用药。 假设一所医院维持正常运行需要15元。如果按现行药品加成政策，它必须卖115元的药，这其中可能有30多元的药品不是患者必需使用的，这是一种很大的浪费。如果由药事服务费或通过财政补贴了这15元，那么医院和医生就不必千方百计开115元的药品以保证医院正常运行。 另一方面，探索收取药事服务费，不会让患者在医院看病开药环节多加钱，而是通过医保扩大覆盖面，提高报销比例来负担。 从本质上看，取消药品加成而增设药事服务费，意味着用药事服务费这笔很少的钱，换掉很大的医药费用。 药事服务费与药价无关 多措施控制“处方分解” 公立医院将如何收取药事服务费？这位负责人说，收取药事服务费的重要原则是使之“和药价、处方值都没有关系”。 专家提议，门诊和急诊药事服务费可考虑按照诊次设立，住院药事服务费可考虑按照住院床日设立。药事服务费数额的确定，不是根据医生所开处方额度的高低确定的，而是固定数额的收费，是根据处方的数量(即劳动的数量)按照药物服务成本合理确定的。 在增设药事服务费的过程中，如何避免医生分解处方以多收药事服务费？对此，这位负责人表示，在这方面将会有相应的监管政策，对医生的诊疗行为进行监管，有效避免分解处方的情况。相对于控制处方值，控制所谓“处方分解”要容易一些。另外，目前正在推行的临床路径、支付方式改革等工作也将对防止“处方分解”发挥积极影响。 据介绍，目前已有一些地方先后进行了药事服务费的摸索。有关部门在制定政策时还将综合考虑社会承受能力等因素，积极探索将药事服务费纳入基本医疗保障报销的可能性。有关部门将在充分听取医院、患者和公众等各方意见、建议的基础上，制定试行药事服务费的实施方案，选择部分地区或医疗机构开展试点，待条件成熟后逐步推广。 药事服务费-评论 看病问药，这本是患者出门诊费找大夫的必经程序;医生解释用药，也是大夫服务于患者的一条再基本不过的职责。两者之间更是一种合同契约关系，若要收“药事服务费”那就得先把门诊费免掉。陈部长的这一信息，让我想起他2007年12月27日在十届全国人大常委会上所称的观点。他说，公立医院要逐步取消“以药养医”机制，降低药品价格，但会适当提高医疗服务价格。看得出，陈部长的这一观点是前后照应的。 所以，在这条显眼的“尾巴”面前，我们需要警惕有人将“以药养医”悄然变通为“以技养医”的牟利方式。这会把面对看病贵徒叹无奈的百姓，从一个泥沼拽进另一个泥沼，对医卫体制来说，等于是“挖肉补疮”。道理很简单，一旦以药供养医院的体制被打破，靠药吃饭的途径被砸碎，势必要使在市场的夹缝中求生存的医院另谋他策，而陈部长在医改即将“临盆”前所透露的这一权威信息，容易成为医院提高医价的一针“强心剂”。实际上，医改当前，我们不但要尽快打破“以药养医”这个体制性怪圈，更需完善相关监督与约束配套体系，防止医院另起灶台拉涨医价。 医改"药事服务费"引争论:如何衡量处方技术含量 医院的药比药店的要贵，因为医院可以对所售药品收7%-15%的加价。1月9日的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在专题阐述医改新政时说，公立医院改革将取消医院加价销售药品。医院由此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入三条路径来弥补。老百姓对取消药品加价双手欢迎，但增收药事服务费会不会又变相增加患者负担呢?“药事费”对于患者来说意味着什么呢？ 记者调查：同种药医院药价至少贵10% “在医院，一盒散利痛的零售价格为8.2元，而在朝天宫附近一家药房里同厂同规格一盒只售5.9元；50毫升的一瓶念慈蓭川贝枇杷膏医院标价23元，药店则卖17.2元，便宜了近6元钱。”在经过一番比较后，南京市民林女士，决定不再到医院药房拿药，而是改去一家大型平价药房买药。 像林女士这样比较药价后再选择拿药的市民还不少，记者曾接另一位市民张先生反映，他父亲患癌症，医生开了6支派奇，划价后为420元。听说医院附近一家大型平价药店的药便宜，张先生跑去一看，同一厂家、同一规格的派奇每支只需要16元，医院药价是药店的4倍多，更让他惊讶的是该药的批发价仅为9块多。 面对居高难下的药价，许多群众都颇有怨言。有位市民带着4岁的女儿到医院看病，医生开的药当时在医院划价后的药价总共是83元。随后他到附近一家平价药店一打听，同一剂量、同一厂家的药总共只需39元。该市民到有关部门投诉医院乱收费，得到的答复却是医院没有违规。因为国家定价规定了药品的最高限价，只要没有超过最高限价就不算违规。 面对老百姓的指责和怨言，医院也感到十分委屈。南京一家大医院的院长告诉记者，医院的收入主要分为三大块，国家投入、药费和医疗费。由于长期以来国家投入不足、医疗费用较低，形成了许多医院“以药养医”的局面，药费收入成为医院收入的主要来源。现在一些老百姓抱怨医院药价比药店贵，也是正常的，他们医院的药平均就是加价12%卖的，此外，药品价格也是一个很复杂的问题。比如现在叫同一药名的药很多，像六味地黄丸，由于生产厂家不一样，生产成本和生产工艺有差别，价格也不一样，有的10多元一盒，有的只有四五元一盒，即使是同一厂家生产的同一种药由于进货渠道不同，价格也存在较大的差异。 新闻分析：取消药品加价老百姓会受益 目前老百姓普遍感觉医院的药更贵。其中一个重要原因是，医院可以对所售药品收7%-15%的加价。这是国家政策允许的，如果今后的公立医院改革确定取消医院加价销售后，那么对百姓看病会有什么影响呢？ 南京市第一医院潘怀宁院长告诉记者，取消医院药品加价，增加政府投入的改革方向是对的。但必须要注意的是，取消加价后的政府补偿一定要到位，否则，公立医院可能面临运转不下去的境况，老百姓无法看病了，最终受损害的还是群众的利益。 东南大学附属中大医院的刘乃丰院长说，根据目前情况来看，政府投入远远无法支撑医院运营。中大医院去年政府拨款为1920万元，而这仅够500个离退休人员的工资支出。根据目前国家的政策，医院运转和发展的主要资金来源是药品收入，大医院的药品收入一般都占到医院总收入的45-47%，而现在这块费用已成为医院收入的主体，如果突然取消，将是天文数字的医疗缺口，国家补贴能否跟上？所以，取消加价前，必须要把补偿机制完善起来，才能保证医院运转，保证老百姓看病。 南京市第一医院院长潘怀宁也认为，目前该院一年政府财政补助仅占医院总收入的4-6%，仅仅是人员成本中很小的一部分，医疗服务本身是一个高知识、高资本投入的部分，在一个市场经济体中，它的从业人员和投入的资本必须得到合理的补偿，药品加价取消后，政府应把医院的建设投入管起来，包括房屋等基础建设、引进大型设备等，医院只有解决资金问题，才能维持运转，才能谈得上提高医疗技术，更新医疗设备，最终为老百姓提高医疗技术水平。 “药事服务费”体现知识含量 取消药品加价，患者购买成本降低了，但是又要支付药事服务费，那么什么是药事服务费呢？记者了解到，目前卫生部门并没有对“药事服务费”给出权威解释，有不少专家对此做了理解，它指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理、安全用药方案加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。该费用在医生开处方的同时进行收取。药事费旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值。 江苏省中医院的一位专家告诉记者，按照他的理解，药事服务费更多是一种处方费。因为在过去医院收费的里头，医护人员专业的水平，人力资本没有得到体现，现在一般来说医院的门诊费和住院费里，50%是药费，现在的服务费收的还是很低的。 药事服务费纳入医保利于减负 据了解，有专家建议药事服务费收取有两种方案：一是取消药品加成之后，按药品费用的百分比收配方费，如15%，另加药品质量维护费10%；二是按照药品品种数与处方数收费，例如每一种药品收1～2元，或每张处方收5～10元，另加药品质量维护费。比较之下，前者更合理，有利于减少贫富差距。从临床上看，高价药在高收入人群中用量较大。 也有专家认为，如果药事服务费是按药品费用比例来收，如收取配方费，如15%，另加药品质量维护费10%，那么仍会加重老百姓负担，因为现在全国二级以上医院使用的药品几乎全部是省或市统一组织招标采购的，药品销售价也是执行国家规定的差别加价，即中标价单价在5元以下的加成20%，5.01～6.25元加1元，6.26～10元加成16%，10.01～12.5元加1.6元，12.51～50元加成13%，50.01～57.14元加6.5元，57.15～100元加成11.5%……也就是单价越高，加成越少，加成最多为20%。而这种方案的药事服务费合计加成为25%，显然会使药费增加。如果按药品品种数或处方数收费，每一品种药品收1～2元，或每张处方收5～10元，另加药品质量维护费，那么医院可以通过分解处方，大处方化整为零分解为若干个小处方，最终仍可导致药费居高不下。也有专家认为，如果“药事服务费”这一部分的费用在新医改的方案中将纳入基本医疗保障报销范围，也就是说一方面取消药品加价，一方面患者没有实际支付“药事服务费”，那么对患者看病来说，将是利好，不会给患者造成负担。 核心观点：看病减负根本在于降低自付比例 东南大学附属中大医院刘乃丰院长认为，取消药品加价，收取药事服务费，仅仅靠这个政策就指望看病负担减轻是不现实的。 他认为，减轻老百姓看病负担的核心在于政府承多更多的社会责任，进一步加大对卫生事业的投入，完善医疗保障体系。以美国为例，2007年美国人在医疗上的支出共计2.2万亿美元，占GDP总额的17%，人均医疗支出为7421美元。发达国家平均的水平为GDP的10%，即使是发展中国家也达到了GDP总量的7%~8%。在这样的支出水平之下，医疗从业人员获得了与其社会地位相符合的薪酬，患者得到了比较全面的医疗服务，这一体系中最大的支出者便是政府的医疗保障体系。 我们不妨看看中国的情况，我国直到2006年医疗支出才达到5.6%的水平，值得注意的是，这还是计算的全社会整体的投入，其中政府投入仅占GDP1%，进一步计算人均水平更低。在这样的投入水平和投入结构之下，民众必然面对一个负担较重、水平较低的医疗服务。刘乃丰院长还认为，老百姓感觉“看病贵”主要是因为自付比例太高。目前我国百姓看病费用中有50-60%是自己支付的，而国际上的平均水平是20-30%，发达国家只有15-20%，只有把老百姓的看病自付比例降下来了，“看病贵”才能得到真正解决。 相关链接 药事服务费引发激烈争论 收取药事服务费是不是另立收费名目，究竟会给患者带来什么，社会上对此议论纷纷，赞同的和反对的都很多。 支持方:杜绝医院靠卖药赚钱 药房根据病人的需求应该收取药物本钱、配方费、药物供给的设施管理费，以及根据个性化需要的药物咨询费四项。这种做法在许多发达国家已实行。 药品是特殊商品，有毒副作用，即致病性。将所有的费用都加到药价中，商家、促销员、医院及医生只有多卖药才能增加收入，甚至有人从中发财，这很不合理。医院靠多卖药才能多赚钱的做法就等于鼓励药物滥用，鼓励传播药源性疾病。据乌普拉监测中心(UMC)统计，药源性疾病是第4位导致死亡的原因。因为虚假广告、药品促销等原因。加剧了药物滥用。 反对方:怎样衡量处方技术含量? 比如，一张5元感冒药(3种药)处方和另一张500元贵重药(1种药)处方，分别收取多少药事服务费才算合理？医生开哪个处方和药师调配哪个处方的技术含量高、劳动量大呢，无法区分。也就是无法确定每张处方药事服务费具体的技术量化标准，人为因素太多，操作困难，容易造成医患纠纷。 另外，无论药品加成还是药事服务费，如果都是从患者那里收钱，并无本质区别，“羊毛出在羊身上”，最后患者负担还是很重。取消药品加成，收取药事服务费，对降低医药费用来说既不治标更不治本，可谓弊多利少，得不偿失。